今日问答
问：肝硬化患者并发门静脉血栓的机制？
阿源老师：目前认为肝硬化患者门静脉受阻、门静脉压力升高，导致血流缓慢是主要因素，体内凝血、抗凝系统紊乱，临床长期使用凝血药物也是重要因素。
真题回顾
【2013 - 116～117 外科学 X 型题】
女性，82 岁。上腹痛、尿黄 1 周，1 天来寒战、高热。有高血压、糖尿病病史，药物控制，半年前心肌梗死。查体：T 39.5℃，P 120 次/分，BP 96/82 mmHg，神志淡漠，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，Hb 115 g/L，WBC 22 × 10^9 /L。B 超提示肝内胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清。
116. 此病状最符合
A. Charcot 三联征
B. Reynolds 五联征
C. Whipple 三联征
D. Grey-Turner 征
117. 下列治疗方法中不宜采取的是
A. ENBD
B. 急诊探查总胆管并引流
C. PTCD
D. 先保守治疗，待休克纠正后手术
真题解析
患者 B 超示肝内胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清，说明有总胆管远端梗阻，患者查血 WBC 22 × 10^9 /L 示有细菌感染，加之患者有上腹部疼痛，寒战高热，黄疸，神志淡漠等神经中枢系统受抑制等临床表现，体检有右上腹压痛表现，是急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现。故此症状最符合 Reynolds 五联征，腹痛 + 寒战高热 + 黄疸 + 休克 + 神经中枢系统受抑制表现。
Charcot 三联征为腹痛 + 寒战高热 + 黄疸，为急性胆管炎的典型表现。
Whipple 三联征为典型的胰岛素瘤的表现，为自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作；发作时血糖低于 2.8 mmol/L；口服或注射葡萄糖后，症状可立即消失。
Grey-Turner 征为急性胰腺炎中少数重症病例的出血经腹膜后渗入到皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑。
急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流。包括胆总管切开减压 T 管引流，经内镜鼻胆管引流术（ENBD）和经皮经肝胆管引流（PTCD）。
故 116～117 分别选 B、D。
考点解析
【2015 西医综合外科学，（三）普通外科，12. 胆道疾病，（2）胆道感染、胆石病、胆道蛔虫症的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则，常见并发症和救治原则】
一、病因
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的发病基础是胆道梗阻和细菌感染。急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展至 AOSC 并威胁病人生命。在我国，最常见的原因是肝内外胆管结石，其次是胆道寄生虫和胆管狭窄。
二、病理
1. 胆道梗阻
在胆道梗阻的情况下，经胆汁进入肝内的细菌大部分被单核-吞噬细胞系统吞噬，约 10% 的细菌可逆流入血，成菌血症。
2. 胆血反流
带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液。
3. 胆管
胆管局部改变主要是梗阻以上的胆管扩张、管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。
4. 肝
肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。肝窦扩张，内皮细胞肿胀。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂。
5. 致病菌
主要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷白菌最常见。
三、临床表现
1. 男女发病比例接近，青壮年多见。典型表现为 Charcot 三联征 + 休克 + 神经中枢系统受抑制表现，称为 Reynolds 五联征。
2. 起病急，可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种。肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均较明显，肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。
3. 可有弛张热或持续 39～40℃ 以上，胆总管梗阻者胆囊肿大。
4. 实验室检查：白细胞计数升高，肝功能不同程度损害，可有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。
5. 影像学检查：超声能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张及病变性质，对诊断很有帮助。病情稳定，可行 CT 或 MPCP 检查。对需要同时行 ENBD 或 PTCD 减压者可行 PTC 或 ERCP 检查。
四、治疗
原则是立即解除胆道梗阻并引流。
1. 非手术治疗
（1）维持有效的输液通道，尽快恢复血容量。
（2）联合应用足量抗生素。
（3）纠正水、电解质紊乱很酸碱失衡；对症支持治疗；如短期内治疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态。
（4）经上述治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。
2. 紧急胆管减压引流
包括胆总管切开减压 T 管引流、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、经皮经肝胆管引流（PTCD）。
3. 后续治疗
急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗，可能会反复发作，如病人一般情况恢复，宜在 1～3 个月后根据病因选择彻底的手术治疗。
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