电子病历鉴定
医院不能承受之重？
依法 规范
电子病历鉴定的法律意义
病历是临床医疗工作过程的全面记录，是医疗纠纷中最为重要的证据内容，因此病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一。近年来，电子病历凭借高效、便捷等优势，逐渐取代了传统纸质病历的主导地位，在各级医疗机构普遍应用。与此同时，涉及电子病历的司法案例数量近十年来呈现持续上涨态势，电子病历问题成为解决医疗纠纷实践过程中的重要话题。本期案例说法栏目，小编特邀武汉市第一医院王飞主任与大家交流如何规避电子病历鉴定风险。
电子病历鉴定意义
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电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历（《电子病历应用管理规范（试行）》第三条）。
相较于纸质病历，电子病历能够查询和追溯各项医疗记录的创建、修改、归档等操作痕迹（包括操作人、操作时间、创建或修改内容等信息），从中明确病历是否存在伪造、篡改等违法违规行为，这也是电子病历鉴定的意义所在。
02
在部分医疗损害责任纠纷案件中，患者对病历的真实性存在异议，如何确认“伪造、篡改或者销毁病历资料”，进而“推定”过错是法院审理医疗损害责任纠纷案件中的难点。实际工作中，电子病历的原始性难以鉴定，不能具有纸质病历同等法律效力等难点客观存在，如果病历真实性双方无法认可，可能会被司法鉴定机构退回，无法完成鉴定。如果医疗机构不能配合完成电子病历鉴定，法院很可能会推定医院承担责任。
电子病历鉴定流程是怎样的？
流程要牢记
01
申请：患方认为医院有伪造、篡改病历的问题，向法院申请电子数据鉴定，鉴定事项为电子病历真伪性。
02
选择：法院准许鉴定事项后，双方共同抽取电子病历鉴定机构。
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质证：鉴定机构受理后，法院、鉴定机构、医患双方共同到医院信息管理部门将病历电子版以及后台电子病历日志等相关信息下载、拷贝，经质证后，现场移交司法鉴定机构。
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鉴定：司法鉴定机构根据检材进行鉴定，出具鉴定报告。
在这个过程中，医疗机构最需要重视第三步流程，应根据鉴定机构的要求，提供所有与电子病历及工作日志相关的材料，不可漏项、缺项，以免造成举证不能。目前全国范围内能开展电子病历鉴定的司法鉴定机构并不多，湖北省仅有湖北诚实计算机司法鉴定所、湖北中真司法鉴定所等个别机构可以受理。
电子病历鉴定怎么认定过错？
以“徐小兰梁志明等医疗损害责任纠纷案件”（来源：中国裁判文书网，案件号（2019）粤2071民初14070号）为例，被告医院无法提供电子病历修改痕迹，法院认为即使无充分证据证明医院故意隐匿或销毁病历修改日志，但医院因主观重视不足导致病历修改保存日志没有备份而灭失，其行为亦违反了《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，以致案件基本事实无法查明，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定（现《民法典》第一千二百二十二条）推定医院的诊疗行为具有过错，被告医院承担90%赔偿责任。
在电子病历鉴定的过程中，由于电子病历相关材料由医疗机构保管，因此需要医疗机构配合法院和电子病历鉴定机构，提供所需的材料，若医疗机构提供的材料不真实、不完整，影响鉴定的进行，那么很有可能视为医疗机构不配合提供相关鉴定材料，由此导致鉴定无法进行和医疗过错无法认定的，将由医疗机构承担不利后果。
“伪造、篡改病历”的判定目前尚无统一的标准，这也是电子病历鉴定工作需要进一步完善的地方，但总的原则是，要符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关文件要求，病历书写遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
电子病历鉴定，医疗机构应当注意些什么？
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一是加强电子病历系统建设。根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》等相关文件要求进行电子病历系统建设，建设规范的电子病历系统。
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二是保证全程操作留痕。要确保电子病历系统能够查询和追溯各项医疗记录的创建、修改、归档等操作痕迹（包括操作人、操作时间、创建或修改内容等信息），避免出现因举证不能导致无法进行电子病历鉴定的情况发生。电子病历归档后，应当严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条之规定，原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，必须经医务部门批准才可修改，且需保留修改痕迹。
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三是加强电子病历系统管理和培训。医疗机构应确保信息管理部门相关人员熟悉电子病历鉴定所需材料及存储介质，积极配合电子病历鉴定工作开展。
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四是规范医务人员的电子签名管理。医务人员电子签名是否合规是电子病历证据效力的关键，没有第三方认证的电子签，电子病历真实性很难保证，一旦进入诉讼，很可能就是败诉的结局，应当引起高度重视。医疗机构应按照《电子签名法》及《卫生系统电子认证服务管理办法》相关规定，由有资质的数字化证书认证机构对“用户身份验证”、“文件签名”等内容进行认证。
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监制|廖家智
审核|李刚
供稿|武汉市第一医院 王飞
编辑|魏威
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