在电子数据真实性鉴定中，办案机关为了查明案件事实真相，追究责任方的过错与责任，总希望鉴定机构能够出具明确的司法鉴定意见，委托要求对电子病历是否存在伪造与篡改进行真实性鉴定，今天就谈一谈电子病历的真实性鉴定。 由于电子病历的普及极大地提高了医务人员工作效率，方便了医务人员，也方便了患者。2017年国家卫健委出台了《电子病历应用管理规范（试行）》，从电子病历书写、存储、使用、封存等方面作出了具体规定，也给电子病历司法鉴定提供了法律依据。电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。电子数据鉴定包括电子数据存在性鉴定、电子数据真实性鉴定、电子数据功能性鉴定、电子数据相似性鉴定等。
电子数据的真实性包括电子数据载体的真实性、电子数据的真实性和电子数据内容的真实性。1）电子数据载体的真实性，是指存储电子数据的媒介、设备在诉讼过程中保持原始性、同一性、完整性，不存在被伪造、变造、替换、破坏等问题；2）电子数据的真实性问题，是指作为电子数据信息在技术层面的存在形式的电子数据是否真实，是否与原始数据保持一致，是否存在被修改、删除、增加等问题；3）电子数据内容的真实性，是指电子数据所包含的信息与案件中其他证据所包含的信息能够相互印证，从而准确证明案件事实。只有覆盖了以上三个层面，才能将电子数据的真实性落到实处。电子病历本质上属于民事诉讼法第六十六条八大类证据中的电子数据，类似于医疗的较强专业性，非法官单纯依靠生活经验常识等一般手段可鉴别判断其真伪。电子病历的真伪认定，就属于民事诉讼法第七十九条规定的专门性问题，通常需要鉴定人辅助以完成对其真伪的事实认定。电子病历鉴定是指电子数据鉴定机构接受委托人的委托，按照法律规定的程序，依照技术标准和鉴定规范，分析、检验电子设备（系统）中存储的电子数据，找出案件事实之间的客观联系，并最终提供鉴定意见。1、电子病历的概念。根据卫计委2017《电子病历应用管理规范（试行）》第三条，“指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历”。简言之，电子病历就是指医疗机构及其医务人员以数字化形式将其诊疗过程规范性输入特定的电子信息系统后形成的一种医疗记录。2、电子病历的特点。与传统病历相比，电子病历具有诸多不同之处。（1）医疗记录电子化。传统病历虽然也可以在计算机上制作完成，但最终是以打印在纸面上的信息为准而不是以存储于计算机中的信息为准，仍然属于纸质病历。电子病历则以存储于特定电子信息系统中的数据化记录为准，对电子病历真实性有异议时，需以存储于电子病历系统中的原始电子数据作为鉴别依据。（2）生成系统特定化。依照卫计委上述规范，电子病历的应用需要满足诸多条件，要求医疗机构内部能建立起支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，即电子病历系统。只有通过这样一套系统生成的电子数据，才能叫电子病历。目前很多医疗机构对病历管理做不到完全电子化，对这样的医疗机构出具的纸质版病历，就要注意甄别哪些属于电子病历，哪些是传统病历。（3）追溯可视化。应用电子病历的条件之一就是要求医疗机构具备对电子病历的创建、编辑、归档等操作进行追踪的能力。传统纸质病历，追溯只能从签名、字迹添加删改上进行非常有限的直观判断。电子病历的追溯，则可以通过信息技术手段比较完整的再现病历的操作过程，从病历的创建到历次操作痕迹、操作时间、操作人员等信息，均可从电子病历系统中提取、呈现出来，即电子病历要能做得到让这些信息不仅使人看得见且看得清楚。
1、审查医疗机构电子病历的合法性。对此，可依照《电子病历应用管理规范（试行）》第六条、第九条、第十条、第十一条、第十四条等相关规定进行审查。经审查，如果该医疗机构不完全具备建立和运行电子病历的条件，则需要慎重对待进一步区分其中哪些是电子病历，哪些是传统病历。比如医嘱单显示电子签名就可以归于电子病历，护理记录均是手写则归于传统病历。
2、查看电子签名功能。电子签名的一项重要功能在于表明签名人认可数据电文的内容，而要实现这一功能，必须要求电子签名在技术手段上能够保证经签名人签署后的数据电文不能被他人篡改，这也是要求电子病历要具备可追溯性的原因。根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，每一份病历均须由制作人员签名。对于电子病历，则需有操作人员的电子签名。审查电子签名时，适用《电子签名法》、《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行。但是我们需要注意的是，《电子病历应用管理规范（试行）》对电子签名的使用留了一个口子，只规定有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名认证，而不是所有具备运行电子病历的医疗机构都要使用电子签名。
（1）完整、充分方面，是指电子病历是否依照民法典、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的规定而建立，如对于住院治疗的患者，有无建立住院记录、入院记录、知情同意书、病程记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。（2）审查是否有增删、修改之处，如有，则该增删、修改是否符合规范。根据鉴定经验，电子病历的修改在所难免，问题在于修改的规范性、合法性。根据《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历的审查、修改，均应由具备相应权限的人为之，保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。电子病历一旦归档，原则上不得增删、修改。换言之，电子病历从创建到归档，均允许修改，但必须保留历次修改痕迹、修改时间、修改人员信息可供追溯。由于《电子病历应用管理规范（试行）》并没有规定必须保留修改前的内容可供追溯，实践中针对电子病历的历次修改的审查，只能围绕修改人身份是否合法、修改时间是否符合规范而进行。
4、查看电子病历后台数据库日志，对比前台数据与纸质病历。电子病历多次修改在服务器上留下痕迹，会导致电子病历不具有真实性。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避责任，或者存在谋取不法利益等特定目的。病历的本质是对患者病情和诊疗过程的记载，如果全面改变了记载，无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则为伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可以认定为篡改行为；如果更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后均能真实完整地反映诊疗过程，在没有其他证据证明有其他伪造、篡改行为的情况下，就不能认定为伪造、篡改。即病历内容的制作、改动行为是否影响关键诊疗行为，因此，对病历内容的审查包括：要区分是改动错别字、标点符号、格式等形式性内容，还是关于关键诊疗行为的实质性内容，如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如，改动用药量、增删诊断结论或禁忌症、添加告知并发疾病种类等；如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定有篡改目的，如改动患者名字、年龄等文字错漏。对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。病历资料属于证据，可通过质证来认定证据的真实性。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议，认为存在伪造、篡改的情况，那么医疗机构就应当提出合理的解释说明，双方并可进行多轮质证。如果通过质证无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定来解决。司法鉴定人通常从电子病历修改的行为目的、内容是否有关诊疗实质、是否使用掩盖原始记录的方式等方面进行综合认定。修改病历人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。病历填写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的权利和责任。实习医务人员、试用期医务人员记录的电子病历，应由本医疗机构执业的上级医务人员审阅、修改并予以确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。签名医务人员应当对病历的质量安全负责，病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。电子数据虽具有可靠性，不会因为时间的流逝而改变或者损坏，但同样也有易篡改性造成容易被篡改、伪造，使电子数据不具有电子证据的真实性。因此，电子病历被违规修改及实质性的修改内容，新增、删除、伪造、篡改等行为，这样的电子病历肯定不真实。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
