电子病历的真实性认定是当前司法实践中的模糊地带，留给鉴定机构和法院的自由裁量范围较大，而作为医疗纠纷争议双方应当如何围绕电子病历的真实性进行鉴定与质证，作者与您一起讨论。
一、电子病历真实性迷雾
2010年卫生部印发《电子病历基本规范（试行）》启动了病历的电子化，在多年信息化实践、技术进步、经验积累后，2017年卫计委、中医药局联合印发《电子病历应用管理规范（试行）》施行至今。各大有条件的医院均开始在诊疗过程中使用电子病历，而电子病历并不像传统病历本一样看得见摸得着，电子病历系统那难以理解的数字代码仿佛厚重的迷雾横贯在医患之间。
在发生医疗损害纠纷时，一般调解委员会或法院会委托有资质的专业鉴定机构对医方的医疗行为是否存在过错进行鉴定，而鉴定的主要依据即为患者就医期间的病历资料。电子病历记录在医院的电子数据系统中，患者在比对当时诊疗行为和电子病历记载不一致时，就有可能对医院提交的电子病历真实性提出质疑。
二、电子病历真伪的后果
根据《民法典》第一千二百一十八条规定：“医疗机构在诊疗过程中有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于诊疗过程中是否存在过错的举证责任在于患者一方。《民法典》第一千二百二十二条规定：“有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”若法院在审理过程中认定医疗机构存在上述情形，则推定医疗机构有过错，证明诊疗过程无过错的举证责任倒置于医方。电子病历的真伪对过错推定和举证责任的承担有着重大影响，故在医疗损害案件中医患双方对病历的真实性格外的慎重。
三、法律规范的空白
现在对电子病历的规范主要有《电子病历应用管理规范（试行）》《广东省病历书写与管理规范》（第三编），这些文件主要针对电子病历应当如何建设系统和病历书写进行了规范，但并没有对电子病历的“真实性”标准进行一个划分。
鉴定行业中并没有电子病历真实性认定的标准以及资质审查。在医疗损害鉴定中，有《医疗损害司法鉴定指南》（SF T 0097-2021）《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF T 0095-2021）；在笔迹鉴定中，有《笔迹鉴定技术规范》（GBT 37239-2018）作为鉴定依据，而电子病历数据真实性鉴定，只有通用的《电子数据司法鉴定通用实施规范》（SF T JD0400001-2014），难以完全作为复杂的、特异性的电子病历数据真实性认定的标准。对鉴定机构和鉴定人员的鉴定资质，也并没有专门的类目进行审核，往往受理电子病历数据鉴定的鉴定机构持有“电子数据”鉴定的资质即受理鉴定。
司法系统对病历真实性的认定亦非常模糊。根据2016年《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第三条第（三）项第12.规定：“制作方（一般为医方）对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”何谓“明显矛盾”“不能合理解释”“形式瑕疵”等，均有较大的自由认定范围。
法院在审查电子病历真实性时，既可以自己审查认定，也可以委托鉴定机构对电子病历数据的真实性进行鉴定。鉴定标准的空白、法律依据的模糊使得电子病历数据鉴定陷入双方均难以完全说清楚的“罗生门”中。
四、如何把握电子病历数据的真实性认定
在电子病历数据判定的过程中，需要根据法律法规以及逻辑判断和主客观相结合综合判定，以下作者和大家分享一下医患双方及法院鉴定机构均需考虑的角度，欢迎大家进一步引申讨论：
1.电子病历数据系统（客体载体）是否真实可靠——电子病历的数据是否会被篡改、伪造
电子病历的载体应当符合法律法规中关于计算机、安全管理、安全保障和可靠的电子病历记录程序，对于输入内容、记录时间、电子签名、身份认证等均需严格可靠。例如鉴定机构、法院进行现场系统测试，输入时间、内容、签名，应当与电子病历输出显示的结果一致；患者或医师的电子签名应当真实可验证；且电子数据系统不应当有“后门”“病毒”等等违法违规情形。
2.电子病历系统是否符合法律法规规定的要求——需满足电子病历规范中的功能
根据电子病历应用规范及病历书写与管理规范，电子病历系统应当“具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力”“电子病历系统应当电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。”“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。”“电子病历系统应当采用权威可靠时间源。”等等功能。如果在鉴别电子病历系统功能时，无法保留修改痕迹、无法还原修改时间等基本功能，则较大可能会被认定为电子病历系统不具有相关必备功能而否认电子病历的真实性。
3.电子病历的书写是否符合病历书写规范——记录的时间、内容是否合规
根据卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写与管理规范，病历需在规定的时间内、书写规定的内容、由有权人员签字，例如入院记录应当在患者入院后24小时内完成；内容要求包括患者一般情况、主诉、现病史、入院诊断等等内容；由经治医师签名等等。如果病历的形成时间严重违反病历书写规范，则被否认真实性的可能增加；如果迟延书写时间不长或因其他特殊原因如疫情调配管理等难以及时书写病历，则有可能仅认为是形式瑕疵而不否定真实性。
4.电子病历是否完整——有无隐匿、增加
根据病历书写规范，住院患者应当根据患者实际诊疗情况建立一套完整的住院病历资料，例如入院记录、病程记录、医嘱单、检验报告、手术记录、护理记录等等。如果电子病历中明显缺失必要病历部分，或封存时不存在的病历之后再增加（且不符合病历书写规范中的时间要求）的，就有可能被认定为电子病历不真实。
5.对病历的修改是否会影响患者的诊疗和诉讼争议的解决——实质修改和瑕疵补正的区别
根据病历书写规范，病历存在书写错误时，可以进行修改，并注明修改时间、修改人，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。诊疗过程中难以避免会存在错别字、套用模板错误、描写不准确的情况，例如患者实际2月1日进行了超声检查，病程记录书写2月10日进行超声检查，检查报告单可体现患者实际是2月10日检查，在首次书写病程记录后，医方将2月10日修改为2月1日，则应当被认定为瑕疵的补正。对于实质性的修改，例如大幅修改用药量、增删诊断结论、增删知情告知内容等等情形，则较大可能被认定为存在篡改病历而否认电子病历真实性。
6.主观上是否存在恶意篡改、伪造的目的——动机与内容
主观目的需要综合考量，包括病历的制作方是否存在隐匿、故意不提供、拒绝检查电子系统等行为；病历修改内容是否虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相以逃避责任；诊疗过程中是否存在特殊医患矛盾情形等等多方面因素考虑。如果病历制作方对病历的修改仅为书写工整、符合规范要求、满足上级行政部门检查要求等方面目的修改，则一般不应当否定病历真实性。
7.病历是否能从逻辑上自圆其说——病历进行相互验证
根据八民纪要精神，病历制作方如果能“合理解释”病历修改的内容，则不应当推断病历制作方存在过错。病历是对患者诊疗过程系统性的记录，对其中一份病历的修订，往往会和其他病历记载存在矛盾，例如患者入院时是否发烧，可能同时体现在入院记录体温、体温单、护理记录、会诊记录等材料中。如果病历的修改，是将单个矛盾点更正至符合其他病历材料，则应当视为对病历瑕疵的补正；而对病历的修改导致了病历前后矛盾，难以还原患者真实诊疗情况，则有可能被认定为病历不真实。
8.电子病历数据系统效力的补强——第三方验证
通过了电子病历数据系统认证、卫生主管部门备案、应用可信时间戳技术、第三方专业机构备份托管等等情形的医疗机构，其电子病历系统的真实性将极大程度予以补强，例如佛山市南海区曾实行过卫生行政部门作为第三方储存中心，医院的病历每天自动备份至南海区卫生局的管理形式。经过第三方补强后，一般难以推翻电子病历的真实性，却又极大提高了成本和技术难度。
五、结语
面对电子病历鉴定与司法中的罗生门，医疗机构首当其冲应当在应用电子病历时加强系统建设和培训、管理，避免在使用电子病历系统过程中产生不必要的矛盾或损失。医疗行业应当联合卫生主管部门、数字化机构加快推进完善电子病历系统的建设标准、是否能统一电子病历系统、是否能建立第三方认证、托管机制等等，以达到减少真实性争议的良好社会效果。鉴定行业及司法系统也应当加强对电子病历数据鉴定的规范化、标准化，将高度特异性的电子病历鉴定从主观、电子系统、医学逻辑、法律的角度等等多方面论证电子病历是否真实，而非简单的数据验证二元判断。患者在权益受到侵害时，亦应当注意保留证据，仔细比对病历内容，以免权益受害或额外损失电子鉴定成本。综上，希望医患关系能在各方促进下能更加和谐、有序、尊重、理解、共荣。
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