王利
(山东中医药大学,山东济南250014) 关键词:真热假寒;热证/中医药疗法;四妙散/治疗应用;医案;齐向华
中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1003—5699(2007)03—0O40—02
齐向华教授从事中医临床科研教育工作二十余 年,临床重视四诊,专于脉象,辨证准确,疗效显着,深 得广大患者及同行认可.笔者有幸拜于老师门下学 习颇有感触.真热假寒证,即内有真热外有假寒的证 候,又称为热厥证.其基本病机是邪热人里,热邪深 伏,阳气被阻,以致阴阳之气不得贯通周流,而形成热 蕴于内,拒阴于外,相互排斥的局面,即阳盛格阴. 《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》中记载:'凡厥者,阴-阳 气不相顺接,便为厥.厥者,手足逆冷者是也.'《景岳 全书?卷之一人集传忠录上?寒热真假》篇论述:'大抵 此证,必声壮气粗,形强有力??以致下利纯清水,而 其中仍有燥屎,及矢气极臭者,察其六脉,必皆沉滑有 力,此阳症也.'老师认为因现代难以见到古代医家所 描述的热厥之典型症状,而临床上又确有不少具有 '真热假寒'病机的患者前来就诊,症虽轻但理相同, 临床医师苦不识此证,就不能透过现象把握本质,因 而导致失治误治.
l病例
于某,女,53岁.2006年7月l8日初诊.主诉
lO余年前,因感烦躁身热,用凉水冲洗全身,之后出
现双下肢发凉难忍,活动无力,足部尤甚,恶风寒喜 温,不能沾凉水,阴雨天加重.平素易悲伤欲哭,心烦 躁,难以自控,无口干,咽干,但喜饮冷水;未诉有下肢 疼痛及间歇性跛行.就诊时患者行走困难,步履蹒 跚,表情痛苦悲伤,腿部及足部皮肤颜色较好,足部皮 温稍低,脉搏较好.神经科检查未发现异常.纳尚 可,眠差,二便可.口唇红,舌瘀红,苔薄黄,脉滑数. 以四妙散加减治疗.方药组成:生地20g,金银花 30g,黄柏12g,苍术20g,川牛膝20g,木瓜20g,龙胆草 9g,防己12g,白芍20g,黄芩15g,郁金20g,车前子 12g,苦参9g,麦冬30g.6剂水煎服,日1剂.2006年 7月25日2诊:患者述服药后双下肢发凉怕冷,无力 沉重等症状明显减轻,发凉感只局限在双足部,纵使 阴雨天亦无加重,情绪较前亦有所好转.纳眠可,二 便调.舌暗苔薄白,脉滑.上方加荆芥15g,防风 15g,独活12g,牡丹皮20g.6剂水煎服,日l剂.2OO6 年8月1日3诊:患者述双足发凉感轻微,出汗较少, 烦躁,悲伤心情明显好转,无其他不适.舌边尖红,苔 薄黄,脉紧.上方加石斛15g,百合30g.6剂,水煎 服,日l剂.药后患者痊愈未再复诊.
2分析
老师认为本证乃'真热假寒'证.虽然患者是因 凉水浸渍而发病,但患者系木形之人,素体阴虚内热, 感受外邪易于迅速化热,湿热下注于双腿,热郁于内, 阳气不能外达,故患者出现肢冷等一系列寒象.其主 诉是患者的心理感受,并不是疾病的本质,故不应被 患者的主诉所迷惑,而应该从患者所表现的客观征象 人手,把握住真正的病机,直奔疾病的主题,以清热泻 火,利湿通络为治则,方选四妙散加减.重用清热泻
火利湿之品使热邪消,湿浊除,阳气则得以外达,病可 愈矣.2诊加用荆芥,防风,独活,牡丹皮,其意有三: 一
是考虑到患者患病时间久远,迁延不愈,难免产生 焦虑抑郁的心理,故结合临床经验加用4昧药,疏散 患者焦虑紧张郁闷的心理;二是用其属风药性善动, 奏行气活血之效;三是患者脉象中带有外感的痕迹, 追问后确定患者就诊前几天外感过,故用荆芥,防风, 独活解表祛邪.3诊时患者已连用l2剂清热利湿之 品,内热已清,热势不显,结合症状及舌苔脉象发现反 而有伤阴的表现,故加用石斛,百合制约燥性药的同 时又滋养阴津.
3体会.
3.1加强中医诊疗技能训练,准确而迅速地把握有 意义的辨证体征'纸上得来终觉浅',对于临证经验 较少的年轻医师而言,所掌握的只是教科书上的典型 症状,而课本与临床有着较大差距.本案中没有出现 课本上所讲的厥证的典型症状,而只是在舌脉上有所 作者简介:王利(1981),男,山东烟台人,在读硕士研究生.研究方向:中医治疗神经内
科方面疾病.
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表现,如果不能熟练掌握望诊,切诊,那么判断起来就 有了较大的难度.这就要求在平时必须加强对中医 四诊技能的训练,做到多想,多看,多动手,临证时方 能胸有成竹,信手拈来.
3.2治病求本,注重客观辨证依据中医的辨证依 据应该是客观的,是医生通过细致的查体,观察而获 得的真实地反映疾病本质的信息.患者的主观感受
固然能够反映一些信息,但这些主观反应往往是患者 错误的感觉,认知障碍,故不能将之作为诊断的主要 依据.本案中患者所描述的症状与病机完全相反,如 吉林中医药2007年3月第27卷第3期
不能真正做到辨证论治而只听信患者自述,或认为是 寒邪客居血脉导致寒凝血瘀而辨为'实寒证',或认为 是脾肾阳虚,阴寒内盛而辨为'虚寒证',都会导致错 误的治法,无疑是火上浇油,于己于人皆是不利. 从准确辨证,果断用药到内热清消,外'寒'象渐 轻至热象回复,病程中寒热动态变化,看似简单,实蕴 含着深邃的病机流动变化.临床医师必须经过长期 的刻苦训练,使自己的诊疗水平上升到一个较高的层 次,才能拨云见日,去伪存真,敏锐地把握疾病的本 质,一击而中.(收稿13期:2OO6—11—08) 中药治疗肾病综合征举隅
白海燕,赵敏慧,李铁成
(1.大庆市中医院.黑龙江大庆163111;2.大庆市第四医院.黑龙江大庆163111)
关键词:'g-病综合征/中药治疗;医案
中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1003—5699(20Cr7)03—0041—01
王某,男,27岁,于2003年l2月27日收人我院. 患者3个月前感冒后下肢,眼睑渐浮肿,腰痛不适,查 尿常规有尿蛋白,诊断为急性肾炎,予青霉素静脉滴 注抗感染治疗,用量不详,疗程1个月,病程无好转, 改用口服强的松(60mg/d),疗程2个月,减量至50mg/ d,减量不规则,间断反复查尿常规示,尿蛋白(}H{, ++),病程控制不稳定,并出现了满月脸,颜面虚浮,双 下肢肿,口燥咽干,手足心热,夜尿多(多则8次,少则 2,3次)脱发,痤疮.体格检查:体温36.4't2,心率80 次/min,血压140/95mmHg,满月脸,面部及颈胸部散在
痤疮.双肾无明显叩痛,双下肢轻度凹陷性浮肿.实 验室检查:中段尿培养(一).尿常规:尿蛋白(卅),红 细胞0,2个.血脂:总胆固醇7.8mmol/L,甘油三酯 1.75mol/L,低密度脂蛋白4.4mmol/L,血清蛋白 55.6%.
该患诊断为肾炎性肾病综合征,因不规则使用激 素治疗,病情控制不稳定,并出现了激素的副作用. 笔者辨证患者以阴虚有热为主,治宜滋阴清热,方选 竹叶石膏汤加味.处方:生石膏30g,竹叶10g,麦冬 30g,沙参50g,半夏15g,黄芩15g,黄柏10g,知母10g, 板蓝根15g,水煎服,每日l剂,服7剂.服药后口燥 咽于减轻,但仍感手足心热,潮热盗汗,遂改用清骨散 加味.处方:银柴胡15g,胡黄连9g,青蒿20g,鳖甲 15g,知母15g,生地黄35g,牡丹皮10g,麦冬30g,石菖 蒲15g,甘草5g.水煎服,每日1剂,7剂.服药后患 者感觉手足心热明显减轻,夜尿少,仍感周身乏力,腰 背酸痛,辨证为上热下寒,治疗应以清上温下,方用封 髓丹加味.处方:附子15g,黄柏10g,砂仁15g,龟甲 10g,山豆根15g,露蜂房10g,骨碎补15g,细辛5g,板 蓝根15g,补骨脂20g.水煎服,每日1剂,服7剂.服 药后患者已无明显不适,笔者认为虚热已清,当滋补 肾阴,方选六味地黄汤加味.处方:枸杞子25g,生地 黄50g,防风10g,荆芥10g,白芷15g,茯苓15g,山药 30g,泽泻15g,牡丹皮15g,山茱萸20g.水煎服,每日 1剂,服l4剂.服药期间,每周减强的松5mg,并监测 尿常规.4个月后复查尿常规:尿蛋白(一);血脂:总 胆固醇3.87mmol/L,低密度脂蛋白1.39mmol/L,甘油 三酯1.5mmol/L.患者顺利撤除激素.随访半年余, 未见复发.
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