【21】咳喘(感冒并发肺炎)(四)
刘××，男，33岁，内蒙古赤峰市人。1994年1月5日初诊。
感冒并发肺炎，口服“先锋四号”，肌注“青霉素”。身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛、汗出恶风，背部发凉，周身骨节痠痛，阴囊湿冷。舌苔薄白、脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。
桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12g、杏仁10g、厚朴15g。
服药七剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g。又服七剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消除。
[按语]本案为中风表虚兼肺失宣降之证。太阳中风，迫肺气逆，失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风，为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中，佐以降气平喘之法。大论曰：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝汤解肌祛风，用厚朴、杏子降气定喘，并能化痰导滞，为表里兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。
【22】咳喘(过敏性哮喘)(五)
赵××，男，5岁半。1993年5月20日初诊。
有过敏性哮喘史，每闻异味后先嚏后咳，继之则发气喘。近两个月病情加重，咳喘不能平卧。西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的湿啰音，血液白细胞及嗜酸性细胞均有增高，体温37.8℃。诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶碱”等药治疗，然气喘不见缓解。喉中痰鸣，痰不易咳出。并伴有纳呆、胸闷、腹胀、烦躁不安、小便短赤，大便不调等症。舌质偏红，苔白厚腻，脉来滑数。辨为湿热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，肺气不宣，因而发生喘咳。拟芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘为急务。
浙贝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。嘱服七剂。
服药后，咳喘明显减轻，夜能安卧，胸满不发。再服七剂，咳止喘平，两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常，诸恙皆瘥。
[按语]肺居于上，为相傅之官，有治节之能，为五脏之华盖，其性清属金，而主一身之气。肺畏火，叩则鸣，最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。本案气喘而身热不扬、纳呆、胸闷、小便短赤、舌苔厚腻、脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上痹肺气之象。治疗之法，清利肺家湿热，芳香化浊为主。用方为甘露消毒丹和三仁汤加减。方用茵陈、滑石、苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气，化痰平喘。肺主一身之气，气行则湿化也；藿香，白蔻仁，菖蒲芳香化浊，悦脾行气。诸药配伍，对湿热壅盛等症用之每获良效。
【23】咳喘(六)
赵××，女，76岁。
患心脏病多年，最近续发咳喘，日轻夜重。面目浮肿、小便短少。迭经医治，服药无算，病终无起色。视其舌体胖、苔水滑；切其脉弦。辨为水寒射肺之证，以通阳去阴，利肺消肿法治之。处方：
茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。
患者见药仅四味，面露疑色。然服至五剂，即小便畅利，咳喘大减。又服五剂，则咳喘平，面目浮肿消退而病愈。
[按语]本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来，为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成，名为“苓桂杏甘汤”。有通降水气，疏利肺气之功能。临床用于治疗“水气上冲”，水寒射肺，迫使肺气不利，不能通畅疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症，效果堪优。
【24】咯血(支气管扩张)
方××，女，39岁。
患支气管扩张咯血十年，屡治不效。每至春天，咯血频发、吐痰黄稠、口不渴，时常胸胁疼痛、动则短气，情绪激动之时咯血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可。颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。根据脉证反映，属木火刑金，肝火犯肺。治以清金平木，疏方：
青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红花6g、川贝6g、马勃6g。
以此为基本方加减，或佐清化痰热，或佐益气养阴，或佐健脾益肾。服药半年，诸症平稳。次年春天咯血未发。
[按语]支气管扩张咯血是一个较为难治之证，临床治疗非常棘手，并且容易复发。古人对此，多从肺、肾论治。而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺，损伤肺络，热迫血行有关。肝火能灼炼肺津成痰，离经之血有上积于肺内，故本案又有痰、瘀交阻的病机为患。所以在咯血的同时，伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。木来侮金，金叩则鸣；热扰血淖，故痰中带血。治应泻火平肝，清肺凉血化痰为主。方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方，加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃，在于加强清热解毒，化痰活瘀之功。本方既清金制木以治本，又清化痰瘀以治标，标本兼顾，故获良效。
【25】音哑
张××，女，36岁。1995年6月19日初诊。
患音哑四年，迭用中西药治疗无效。患者系个体经商者，常年高声叫卖，兜售货品，口中干燥时而无暇饮水，渐至声音发生嘶哑。来诊时音哑较重，声音不响，说一句话很费力气。自觉咽喉不爽、连及项下血脉拘紧、气短乏力、咽干、口渴喜饮、痰中有时挟带血丝、大便偏干、舌质暗红少津、脉来细数。此为久劳伤肺，肺之津亏火旺之候。治宜养阴补肺，润燥生津。刘老选用补肺阿胶汤法：
阿胶10g(烊化)、马兜铃5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g。
七剂。嘱其勿食辛辣食品。
二诊：音哑明显好转，气力有增，大便正常。然仍感咽喉不舒，痰中带血丝。效不更方，嘱继服五剂而病愈。
[按语]本证为肺虚热盛所致。言多为动，动则生阳耗阴，肺阴不足乃是其病本。喉为肺之内窍，主发声音。肺阴不足，喉失其濡，金燥不鸣，故致音哑。肺阴不足，虚热内生，故口干欲饮。阳热迫血，故痰带血丝，而出现舌红少津、脉细数等症。肺与大肠相表里，肺为水之上源，不能下润于肠，则大便干燥。本方刘老选自《小儿药证直诀》“阿胶散”(又名补肺散，或补肺阿胶汤)，有养阴润肺，清热利咽之功，故用于本证甚为合拍。方中用粳米者，取“培土生金”之义，此乃法中之法也。
【26】鼻渊(慢性鼻窦炎)
韩××，女，38岁。吉林延边朝鲜自治州人。
患鼻塞流浊涕近20年，曾在当地多方求治不效而来京。经某大医院诊断为慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎，给予滴鼻药物治疗，收效不显。后劝其手术治疗，患者不允，于1995年9月20日来我处就诊。刻下，鼻塞流浊涕、不闻香臭、头及目眶压痛，每于感冒后诸症加重。夜卧则鼻塞不得息、张口代鼻呼吸，甚为难受，以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适、咳嗽吐黄痰。舌苔白、脉浮弦。诊断为风热上攻于脑，当疏散风热，通利鼻窍。
川芎10g、荆芥6g、防风6g、细辛3g、白芷10g、薄荷2g(后下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七剂。
二诊：药后疗效显著，鼻塞流浊涕已明显减轻，夜寐时已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳。守上方续服，荆芥、防风、羌活各增至10g，另加双花、连翘各10g。
三诊：诸症基本痊愈。继以轻清疏散风热之方以资巩固。后经随访，鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发，嗅觉正常，而过去频繁感冒现象亦大有减少，夜寐时鼻息畅利。患者面色红润光泽，感激之情溢于言表。
[按语]鼻渊一证，始见于《内经》。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”。参合本案之脉证，乃外有风邪侵袭，壅塞肺气，内有阳明郁热，循经上攻于鼻。盖鼻为肺之窍，足太阳之脉起于目内眦(近鼻頞处)，上额交巅入络脑；足阳明胃经起于鼻之交頞中，傍纳太阳之脉。故风邪外袭，太阳受邪，壅塞肺气；或阳明邪热循经上攻，均可致鼻塞不通。邪留日久，酿成鼻渊一证。鼻塞、头痛于感冒后加重、苔白、脉浮、此风邪为病之象；鼻流浊涕、吐痰色黄，热邪上受煎熬津液。治当外散太阳风邪，内清阳明邪热。正如《临证指南医案》所说：“经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云，胆移热于脑，令人辛頞鼻渊，传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪，久则化热，热则气闭而鼻塞。治法应开上宣郁”。然肺胃二经生“内热”者，宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者，意在疏散风邪，宣利肺气；加生石膏直入阳明，清解邪热；并加半夏以化痰浊。
【27】鼻衄
王××，男，21岁。
右侧鼻衄，反复发作两年，屡用凉血止血而效不显。就诊时，患者鼻衄不止，其势骇人，若以物堵鼻，则从口中流出。周身乏力、心慌气短、口干不欲饮、小便色黄。平时性情急躁易怒，大便2~3日一行，皮肤黧黑。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，血小板计数为6.3万。刘老辨为肝气化热，迫血妄行。治以清肝凉血为法。方用：
水牛角粉6g(另冲)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龙胆草9g、白茅根30g、青黛6g、玄参15g、茜草10g、青皮9g、陈皮9g、栀子10g、泽泻10g。
此方服至十剂，鼻衄控制不发。唯仍有头晕，血小板升至10.5万，舌红，苔薄黄，脉弦细小数。综合以上脉证，仍属血热未消之象，于上方清热凉血之中，佐以清络之法。
生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、当归9g、玄参15g、女贞子15g、青黛6g、连翘10g、银花10g、莲子心6g、丹参12g、旱莲草12g。
又服十剂，其病痊愈。
[按语]肝为刚脏，内寄相火。肝气条达之时，此人生生不息。若肝气郁结，或肝阳亢盛，或湿热等邪化火侵及肝脏，而使内藏相火鸱张亢盛，一旦暴发，势不可挡，必见冲逆燔灼之证。本案为肝气有余化火，逼迫肝藏之血上逆妄行，故见鼻衄不止。气随血耗，故见周身乏力、心悸气短、口干、便秘之证。治宜清肝平肝，凉血止血之法，所用方药为“犀角地黄汤”合“化肝煎”。犀角地黄汤凉血止血，化肝煎凉血理气。俾肝火降，血热平，则衄血自止。
【28】喉痹
沈××，男，56岁。1995年6月7日初诊。
自诉咽喉紧束，喉中如物梗阻之状两个月。患者为某大公司总经理，商海鏖战，日夜操劳。忧怒之余，渐觉口干咽痛、咽部拘紧、喉中介介如梗而不爽，情绪激动时竟言语不能发声。某医以清热解毒治之，非但其证不除，反增咳痰。就诊时频频咯吐白痰。视其舌红、苔白。刘老切其脉，左弦出于寸口。此乃木火刑金之证。治以清泄肝火，保肺化痰开结。处方：
青黛10g、海蛤壳20g、鲜芦根30g、青竹茹15g、枇杷叶14g、菊花10g、桑叶10g、杏仁10g、沙参15g、浙贝14g、藏青果10g、梨皮2个。
服药七剂，咽喉之疼痛、拘紧、痰涎均有减轻。再加栝蒌皮12g、耳环石斛4g。续服七剂而病痊愈。
[按语]本证“脉弦出于寸口”，则为肝火犯肺之候。喉主发声，为肺之门户；而肝经“循喉咙之后，上入颃颡”。若恼怒忧郁，使肝气有余，化火上刑肺金，肺失清肃，故见咽痛、拘紧、喉部如物梗阻。《素问·六元正纪大论》曰：“少阳临上，……喉痹目赤”；《素问·阴阳类论》云：“一阴一阳代绝，……喉咽干燥”。均揭示了咽喉不利与肝胆火盛气逆密切相关。本证在临床上多因情志不畅，气候干燥，或劳累过度而诱发或加重。治疗当着眼在两个方面：一是清泄肝火，二是养肺润燥。尤其是养肺润燥一途，最为关键。这是因为喉主于肺，喉病不止于肺亦不离于肺的缘故。《类证治裁》说：“其木火犯肺，咽干喉痹致失音者，以麦冬汤之属润其燥”，即道出了这一治疗的真谛。故刘老用桑杏汤和黛蛤散加减。以桑杏汤养肺润燥，化痰利咽；合黛蛤散在于清肝泻肺，直捣病巢。本方用于治疗慢性咽炎属肝气有余，肺阴不足者，疗效确切。
【29】水心病(冠心病)
陆××，男，42岁。
形体肥胖，患有冠心病、心肌梗塞而住院，抢救治疗两月有余，未见功效。现症：心胸疼痛、心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。刘老辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。处方：
茯苓30g、桂枝12g、白术10g、炙甘草10g。
此方服三剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g、肉桂6g以复心肾阳气。服三剂手足转温而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服六剂，诸症皆瘥。
[按语]本案冠心病为水气上冲之所致，刘老名之谓“水心病”。总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候。临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化如下：
望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为水斑。
察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。
切脉：或弦，或沉，或沉弦并见。病重时见脉结代或沉伏不起。
辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽。(2)胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。(3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。(4)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。
治疗水气上冲之“水心病”，首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症。苓桂术甘汤有两大作用：一、温阳下气而治心悸、胸满；二、利小便以消水阴，而治痰饮咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为本方之主药。桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。白术补脾，助茯苓以治水；炙甘草温中，助桂枝以扶心阳。药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，可谓独树一帜。
【30】水气凌心(风心病，心衰)
孙×，男，53岁。1991年5月25日初诊。
患者有风湿性心脏病史。近因外感风寒，病情加重。心动悸、胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰、量多，昼夜不能平卧，起则头眩。四末厥冷、腹胀、小便短少，腰以下肿、按之凹陷不起。食少呕恶、大便干结。视其口唇青紫、面色黧黑、舌白滑、脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。刘老辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证，治当温阳利水。方用真武汤加味。
附子10g、茯苓30g、生姜10g、白术10g、白芍10g、红人参6g、泽泻20g。
服三剂后，小便增多、咳嗽锐减、心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。
附子12g、茯苓30g、生姜10g、白芍10g、白术12g、桂枝6g、炙甘草10g、党参15g、泽泻15g、干姜6g。
服上方十余剂，小便自利，浮肿消退，心悸、胸闷等症已除，夜能平卧。唯觉口渴，转方用“春泽汤”：
党参15g、桂枝15g、茯苓30g、猪苓20g、泽泻20g、白术10g。
从此而病愈。
[按语]水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通条水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可导致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”，“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内至外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动、胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多、不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热，下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利于水外出之功。妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功。
本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效。
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