2019 ACR/EULAR IgG4相关性疾病分类标准

应用该分类标准进行诊断共4步：

(1) 必须符合纳入标准

(2) 不能符合任何一项排除标准

(3) 包含项目逐一评分

(4) 总分≥20分可诊断

排除标准定义

1. 临床：（1）发热：有记录的反复发热，体温>38 ℃，为患者突出的临床表现。无任何感染证据。（2）对激素治疗无客观反应：指患者接受泼尼松至少40 mg/d （0.6mg·kg^-1·d^-1）治疗4周，仍无任何客观临床反应，包括临床表现、血生化异常或影像学检查的改善。激素无反应还需考虑以下两方面：仅血清IgG₄水平下降，无临床方面的改善，视为无临床反应；与长期纤维化相关的某些IgG₄-RD类型，如腹膜后纤维化或硬化性肠系膜炎，激素治疗后影像学可能无明显改善。

2. 血液学：（1）不明原因的白细胞减少症和血小板减少症：白细胞和血小板总数低于正常参考值下限，可能由其他疾病导致。在IgG₄-RD中白细胞和血小板减少不常见，但在某些疾病，如骨髓增生异常综合征、血液系统恶性疾病、系统性红斑狼疮等自身免疫病中常见。（2）外周血嗜酸性粒细胞增多：指嗜酸性粒细胞计数>3000 /mm³。（3）ANCA阳性：酶联免疫吸附法检测特异性针对蛋白酶3或髓过氧化物酶的ANCA阳性。（4）抗体阳性：指明确提示某些自身免疫病的抗体，如抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗双链DNA抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体或抗Sm抗体；具有较高特异性的自身抗体，如抗合成酶（Jo-1）抗体、抗拓扑异构酶Ⅲ（Scl-70）抗体和抗磷脂酶A₂受体抗体。此处不包括特异性低的自身抗体，如类风湿因子、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体和抗磷脂抗体。（5）冷球蛋白血症：冷球蛋白血症（Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型）发生在某些临床疾病中。

3. 影像学：（1）怀疑恶性肿瘤或感染的影像学检查，尚未充分证实：包括尚未明确评估的肿块、坏死、空洞、血运丰富或外生性肿块、淋巴结肿大粘连、可定位的腹腔积液等。（2）影像学进展迅速：4~6周内明显恶化。（3）长骨病变符合Erdheim-Chester病：长骨多灶性骨硬化性病变，通常双侧骨干受累。（4）脾肿大：脾大，>14cm，无其他原因可以解释（如门脉高压）。

4. 病理学：（1）细胞浸润提示恶性肿瘤，尚未充分评估：高度提示恶性肿瘤的表现：细胞非典型性，免疫组化单型性，或原位杂交轻链限制性等。（2）符合炎性肌纤维母细胞瘤的标记：已知的标记物为间变性淋巴瘤激酶（ALK1）或原癌基因 1 酪氨酸激酶（ROS）。（3）突出的中性粒细胞炎症：中性粒细胞浸润在IgG₄-RD中少见，只有在肺部或黏膜部位周围偶尔出现。大量中性粒细胞浸润或中性细胞性脓肿强烈提示非IgG₄-RD。（4）坏死性血管炎：尽管血管损伤（如闭塞性静脉炎或动脉炎）是IgG₄-RD的典型特征，但血管壁中存在纤维素样坏死为非IgG₄-RD的有力证据。（5）显著的坏死改变：小坏死灶偶尔可出现在有导管器官的管腔表面，但带状坏死如无合理解释（如支架植入），属于非IgG₄-RD的有力证据。（6）原发性肉芽肿性炎症：炎症丰富的上皮样组织细胞，包括多核巨细胞和肉芽肿形成不属于IgG₄-RD的典型表现。（7）巨噬细胞/组织细胞病的病理特征：如，S100阳性常为罗道病的病理特征。

5. 已知的以下诊断：桥本甲状腺炎（如果只有甲状腺受累）：IgG₄-RD患者可以并发桥本甲状腺炎，但部分桥本甲状腺炎属于IgG₄-RD疾病谱。

包含标准的定义

1. 免疫染色：IgG染色或者CD138染色均可用于界定IgG 细胞。

2. 头颈部腺体受累：（1）一组腺体是指2个泪腺或2个颌下腺等。（2）IgG₄-RD中泪腺和大唾液腺受累多为双侧（可不对称）。腺体受累的判断可通过临床体检，亦可通过影像学检查（PET-CT或CT）。

3. 胸部：（1）肺部的支气管血管和间隔增厚必须通过胸部横断面成像检查确定。（2）胸部的椎旁带状软组织通常位于右侧，第8胸椎和第11胸椎之间，且不包绕主动脉。

4. 胰腺和胆管系统：（1）影像学显示弥漫性胰腺肿大通常指病变范围占胰腺的2/3以上；（2）影像学检查符合IgG₄相关性硬化性胆管炎的胆管受累主要涉及近端胆道（即肝内胆管和肝外胆管的胰外部分）。胆管壁通常光滑增厚。

5. 肾脏：（1）低补体血症指血清补体C₃、补体C₄或两者均低于参考值下限；（2）影像学显示肾盂壁增厚，可为单侧或双侧，通常无严重狭窄或管腔不规则；（3）两侧肾皮质中的低密度区域仅在增强CT中可见，通常是斑片状或圆形外观。

6. 腹膜后：IgG₄相关性腹膜后纤维化或主动脉周围炎通常位于主动脉周围或前外侧。受累的动脉常位于肾动脉以下的腹主动脉，通常延伸至髂动脉。

参考文献：ARD. 2020;79(1):77-87.

1