2022 年第 59 届欧洲肾脏病学会（ERA 年会）于 5 月 19 日～22 日在巴黎举行，这一欧洲肾脏病领域规模最大、学术水平最高的年度盛会共收录了 1,190 篇肾脏病相关文献，精彩纷呈。特邀山东省千佛山医院许冬梅教授、天津市天津医院杨定位教授对热点进行解读。
两项最新研究均发现高磷水平与全因死亡风险增加相关
来自日本的 Takuhiro Moromizato 教授等分析了高血压慢性血液透析中，相关风险因素与全因死亡率之间的相关性[1]。
研究将 OCTOPUS 临床试验的 461 名高血压慢性血液透析患者分为年轻患者（45.9 ± 6.5 岁）、中年患者（61.2 ± 3.9 岁）、老年患者（72.5 ± 3.3 岁）三组，中位随访期为 10.2 年。研究结果显示，血清磷 ≥ 6.0 mg/dL（1.9 mmol/L）与死亡密切相关，特别是在年轻患者中。
美国的 Janice 教授等在另一项纳入了 281,356 例患者的大型研究中发现，患者基线平均血清磷为 5.07 mg/dL（1.6 mmol/L），中位方向范围（DR）为 1.7 mg/dL（0.5 mmol/L），中位标准差（SD）为 0.97。研究表明，4.0～6.0 mg/dL（1.3～1.9 mmol/L）之间的稳定血清 P 水平与最佳结局相关。在血清磷水平 < 3.0 mg/dL（0.9 mmol/L）的情况下，血清磷负 DR 与高全因死亡率风险比（HR）显著相关，可能与营养不良或炎症有关；而血清磷 > 8.0 mg/dL（2.6 mmol/L）则与全因死亡率增加显著相关，且与 DR 无关[2]。
图 1. 血清磷水平和 DR 联合函数估算的全因死亡率 HR 等高线图[2]
高磷血症的管理：管理现状堪忧，关注三点优化管理
良好的血磷管理取决于透析、饮食和降磷药物的优化。
来自英国的 Kainat Shahid 教授等对 33 例接受家庭血液透析（HHD）的患者最近 6 个月的血清磷、钙和甲状旁腺激素（PTH）水平进行了回顾性分析[3]。初步结果显示，33 例患者中，27 例（82%）患者将钙调整到目标范围内，22 例（66%）血清 PTH 在目标范围内，17 例（51%）患者的中位血清磷在目标范围内。12 个月后的复查记录了 23 例患者，其中 PTH 达标比例从 66% 提高到 83%，这与拟钙剂的使用有关。但是血清磷的达标率（54%）和钙的达标率（78%）没有显著变化。
值得注意的是，在纳入最终分析的 23 例患者中，15 例（65%）患者使用磷结合剂，但依从性相关调查问卷显示，患者不遵医嘱服药的情况较为普遍，8 例（53%）患者承认在过去一个月漏服，5 例（33%）一个月内漏服超过 4 次，6 人（40%）不随餐服用。此外，膳食调查问卷也显示，所有接受调查的患者对膳食中磷的隐藏来源缺乏了解。
上述结果提示，HHD 患者高磷血症的管理现状需要优化：
● 超过一半的患者无法将磷、钙、PTH 所有参数维持在目标范围内，大约 1/3 患者有高磷血症。
● 尽管磷结合剂的处方量较高，但对饮食中磷来源的认知和用药依从性并不理想。
● 需要促进患者的药物依从性和饮食意识，以帮助高磷血症的治疗管理。
高磷血症的治疗：降磷治疗的远期获益
为确定在非透析慢性肾病（ND-CKD）患者中磷结合剂的使用形式及其风险和获益，来自西班牙的 Pablo Molina 教授等对来自西班牙 12 个中心的 966 名非透析 CKD 4～5 期成年患者进行了研究（PECERA 研究，一项为期 3 年的前瞻性多中心开放队列研究）[4]，将接受含钙和/或非含钙磷结合剂治疗的患者进行比较。
结果显示，515 例（53%）患者接受了某种形式的磷结合剂，其中大多数使用含钙磷结合剂（n = 360, 37%)，少数（n = 111, 11%）仅使用非含钙磷结合剂（n = 111, 11%）或两者的组合（n = 44, 5%），其中司维拉姆是研究期间唯一开具的非含钙磷结合剂。
中位随访 29（IQR 13～36）个月后有 181 例（19%）患者死亡。接受司维拉姆的患者总体全因死亡率显著降低 53%（风险比 HR 0.47；95% CI 0.27～0.84；P = 0.01），接受含钙磷结合剂的患者则未显著降低。在对年龄、体重、血压、糖尿病、合并症、维生素 D 治疗、肾功能和白蛋白、钙、磷和 PTH 水平进行多变量调整后，使用司维拉姆治疗与降低死亡率独立相关（调整后 HR 0.44；95% CI 0.22～0.88；P = 0.02）。
图 2. 接受含钙磷结合剂（左）和非含钙磷结合剂（右）的全因死亡率降低情况[4]
小结
● 2022 年 ERA 年会所收录的高磷血症相关热点文献表明，高磷血症与 CKD 患者的全因死亡率密切相关，尤其是在相对年轻的患者中。
● 临床上高磷血症的管理有待加强，尽管磷结合剂的处方量较高，但用药依从性并不理想。
● 考虑到司维拉姆可显著降低 4～5 期 ND-CKD 患者的全因死亡率，合理用药并依从性或能为该类患者带来更多获益。
专家介绍
许冬梅 教授
山东省千佛山医院肾内科主任、博士生导师
社会任职：
山东省肾病研究所所长
中华医学会肾脏病分会第十届委员
中国医师协会肾脏病分会委员
山东省医学会副会长
山东省医学会血液净化分会主任委员
山东省医师协会血液净化血管通路分会主任委员
山东省医学会肾脏病学分会副主任委员
山东省血液净化质控中心副主任委员
长期工作在肾脏病专业临床一线。主持国家自然资金面上项目 1 项，山东省自然资金项目 3 项；获山东省医学科技进步奖 2 项；主编专业书籍 2 部；发表肾脏病相关研究的 SCI 论文 30 余篇。
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杨定位 教授
天津医科大学硕士研究生导师、医学博士、主任医师
社会任职：
天津市天津医院肾内科行政主任
天津市天津医院血液净化科行政主任
中国医师协会救援复苏专业委员会灾难医学学组委员
中国病理生理学会肾脏病专业委员会委员
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会临床肾脏病学组委员
全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会理事
天津市救援医学会肾病分会主任委员
天津市救援医学会理事
天津市抗衰老学会第一届心肾交互性疾病专业委员会副主任委员
天津市医师协会肾脏内科分会委员
主持国家自然科学基金，天津市自然科学基金，天津市高等学校科技发展基金、天津医科大学基金等课题；获省市级科技进步二等奖两项、三等奖一项；发表论文 30 余篇、参编专著 4 部。
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