上新了
CLINICAL TRIAL
JAMA network open, 5(3), e224492
背景
大剂量皮质类固醇和静脉注射环磷酰胺(intravenous cyclophosphamide，IVCY)的联合治疗是LN患者的标准初始治疗
然而CY具有细胞毒性，在长期治疗期间观察到严重的不良反应
钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)他克莫司被视为IVCY的替代品，可用于LN的初始治疗
可能的作用机制：
① 他克莫司阻碍T细胞活化，从而抑制自身抗体产生并防止长期肾损伤
② 除了减弱免疫复合物的肾小球沉积外，他克莫司对足细胞有直接保护作用，包括稳定肌动蛋白细胞骨架和抑制足细胞凋亡
③ 他克莫司减少类固醇的使用剂量，从而减少不良反应
荟萃分析发现，CNI单独或与吗替麦考酚酯联合使用在诱导LN患者反应方面比IVCY更有效，具有相似或更低的毒性作用
概述
一项随机、开放标签、平行对照、多中心、3期非劣效性研究
旨在评估他克莫司与IVCY联合皮质类固醇对LN患者初始治疗的疗效和安全性
受试者
入组标准：
18至60岁的SLE患者
被归类为LN III、IV、V、III V或IV V级
24小时尿蛋白≥1.5g
血清肌酐(SCr)水平低于260μmol/L
排除标准：
详见👇表
干预措施
受试者系统随机化(1:1)接受他克莫司或IVCY治疗24周
所有患者接受静脉注射甲基强的松龙冲击治疗(0.5g/d 3天)，随后4周口服强的松(0.8mg/kg/d[最大剂量45mg/d]，每2周逐渐减量5mg/d至20mg/d，再每2周逐渐减量2.5mg/d至维持剂量10mg/d，维持至24周
口服他克莫司，剂量为4mg/d，分2次给药；第14天根据浓度调整剂量，维持谷浓度予4至10ng/mL
IVCY的起始剂量为0.75g/m2体表面积(BSA)；随后每4周剂量为0.5到1.0g/m2 BSA，以保持白细胞计数高于2500到4000个细胞/μL，剂量调整为0.25g/m2BSA
试验流程图
结局评估
主要终点事件：
在第 1、2、4、8、12、16、20和24周进行评估。主要疗效终点是在第24周达到(完全或部分)缓解的患者比例
完全缓解定义为24小时蛋白尿<0.5g，血清白蛋白≥3.5g/dL和稳定的肾功能（即SCr在参考范围内或从基线增加≤15%）。
部分缓解定义为24小时蛋白尿<3.5 g，且比基线下降50%以上，血清白蛋白≥3.0 g/dL，肾功能稳定
次要终点事件：
次要疗效评估包括系统性红斑狼疮-疾病活动指数(SLEDAI)评分、免疫参数（血清补体C3和C4和抗双链DNA[dsDNA]抗体)，和肾功能(24小时尿蛋白、血清白蛋白和SCr水平，以及估计的肾小球滤过率eGFR)
结果
1
基线资料
299名患者接受了研究治疗(他克莫司组，157名；IVCY 组，142名
两组的基线人口统计学和临床特征大致相似👇
2
主要终点事件
在第24周他克莫司对LN反应不劣于IVCY。他克莫司组的完全或部分缓解率为 83.0%，IVCY组为75.0%👇
3
次要终点事件
活动指数：在研究期间，两组的平均SLEDAI评分均下降。在第12，24周，他克莫司组SLEDAI相对基线值的变化均显著多于IVCY组👇
免疫参数：血清C3和C4从基线到第24周的平均变化在组间没有显著差异；他克莫司组和IVCY组在第24周时从阳性转为阴性的比例也没有显著差异
肾功能：与IVCY相比，他克莫司组平均24小时尿蛋白尿显著改善(👇图A)；两组血清白蛋白从基线到第24周的平均变化相似(👇图B)；在第24周时，他克莫司组的Scr相对基线的变化为10.2μmol/L，而IVCY组为-5.6μmol/L(👇图C)
不良反应事件
两组中发生不良反应的患者比例相似👇
评价
意义：
这是第一个评估他克莫司与IVCY在LN患者中的安全性和有效性的大规模随机临床试验
研究结果对于在临床实践中使用他克莫司作为LN初始治疗是令人鼓舞的
治疗24周后，他克莫司初始治疗的反应率不劣于IVCY
根据他克莫司对SLEDAI和尿蛋白的改善结果这可能表明他克莫司对LN患者肾脏反应更快，长期肾脏结果更有利
在本研究治疗24周后，他克莫司组与基线相比的SCr变化高于IVCY组(10.2vs-5.6μmol/L)，但未超过平均基线水平的15%，在访问期间保持在参考范围内。SCr水平的这种升高不被认为是由狼疮疾病引起的，可能与他克莫司治疗有关。这些数据提醒临床医生需要监测药物浓度，即使在正常药物浓度范围内也要监测肾功能
本研究中，除IV V级LN外，他克莫司组对所有其他病理分级的缓解率均高于IVCY组，尤其是V级LN，缓解率为68.4%
局限性：
开放标签设计和短期随访(24周)
患者数量较少，应谨慎解释亚组分析
仅包括中国患者，限制研究结果在非亚洲人群中的应用
By 肾世风云·很咸的饭团🍙
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