血液透析患者血源性疾病的防控 | BPF 2023

编者按：

在湖南长沙举行的中华医学会肾脏病学分会2023年血液净化论坛（BPF 2023）上，包头医学院第一附属医院王彩丽教授就“血液透析患者血源性疾病的防控”这一主题进行了报告。会后，肾医线特邀王彩丽教授撰文，与读者分享报告精华内容。

血液透析患者常见血源感染性疾病的病原体包括：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）及梅毒（TP）。我国一般人群HBV感染率约为5.49%、HCV 感染率为 0.43%，维持性血液透析（MHD）人群HBV阳性率为11.90%，HCV 感染率达到 8.6%～26.6%，我国梅毒年均增长率为16.3%，经血液透析传播梅毒几率为 2.7%～6.7%。全国现有 105.3万存活的HIV感染者 ，约7.3％～16.8％存在慢性肾脏疾病。

血透室血源性疾病危险因素

• MHD患者免疫力低下、长期血管通路暴露、针刺损伤；

• 透析涉及的原料、设备、污染环节复杂；

• 对分区布局、环境清洁消毒和操作人员要求高；

• 感控措施和制度执行不到位或不规范；

• 频繁输血或应用血液制品；

• 多个患者同时透析、共用透析设备、透析器及管路的重复使用及未遵守标准感染控制措施。

血液透析患者乙型肝炎病毒（HBV）防控

血液透析患者比普通人群易感染乙肝病毒，接种乙肝疫苗后血液透析患者感染HBV的风险明显下降，但由于各种原因，血液透析患者对HBV疫苗的应答率为50%~70%；2021年版《血液净化标准操作规程（SOP）》对 HBV感染的预防建议HBsAb阴性患者接种乙型肝炎病毒疫苗；2018年美国肝病学会乙型肝炎指南更新阻断慢性HBV感染者传播推荐意见：长期血液透析者应在接种最后一针乙肝疫苗后1~2个月检测疫苗应答情况；建议每年对MHD患者中的疫苗应答者进行随访检测。MHD患者对乙肝疫苗的应答率低，和年龄、基础疾病、GFR低有关；双倍剂量或再注射一次额外剂量疫苗、第二代疫苗皮内注射、左旋咪唑、巨噬细胞集落刺激因子、新型疫苗可以提高疫苗应答率。

治疗：主要根据血清 HBV-DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗，一线治疗药物包括 ETV（恩替卡韦）、TDF（替诺福韦）及TAF（丙芬替诺福韦）。

预防：首次血透、其他中心转入或近期接受血液制品治疗的患者，必须在透析前检测乙肝标志物、HBV-DNA；HBsAg（ ）或 HBV-DNA（ ）者应在隔离透析治疗室/区进行血液透析，或居家透析治疗。乙肝重叠丙肝的病毒感染患者应在隔离治疗室/区进行专机血液透析，如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析（2021年血液净化SOP）。

血液透析患者丙型肝炎病毒（HCV）防控

丙肝感染增加血液透析患者死亡风险，影响预后。

治疗：近年，直接抗病毒药物的研发问世使丙肝治愈率接近100％，世界卫生组织提出2030年消除病毒性肝炎目标，我国9部委联合发文指导及督促丙肝消除行动，中国医院协会血液净化分会与中国非公医协肾脏透析专委会共同发起2025年丙肝清除行动倡议，肾科医师要积极行动起来，成为消除丙肝病毒的践行者。2019 年中华医学会肝病学分会和感染病学分会对丙型肝炎的预防、诊断和治疗进行了重要更新，慢性 HCV 感染者的抗病毒治疗已经进入 DAAs 药物的泛基因型时代。建议所有合并 HCV 感染的 CKD 患者，均应立即接受抗病毒治疗。对于 HCV 感染 CKD 5D 期（透析）患者，一线治疗推荐：索磷布韦/维帕他韦，艾尔巴韦/格拉瑞韦，或者格卡瑞韦/哌仑他韦或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型，不需要调整剂量）。

预防：首次血透、其他中心转入或近期接受血液制品治疗的患者，必须在透析前检测丙肝、HCV-RNA；丙型病毒性肝炎HCV或 HCV-RNA（ ）应在隔离透析治疗室/区进行血液透析，或居家透析治疗，有条件的单位监测HCV抗原，HCV抗原（ ）应隔离。（2021年血液净化SOP）。

血液透析患者艾滋病病毒（HIV）、梅毒（TP）防控

有研究发现，接受血液透析的HIV感染患者的预后比未感染患者差，发现高效逆转录抗病毒治疗可改善患者预后。维持性血液透析梅毒患者病情重，免疫功能降低，既为传染源，也为易感者，根据疾病控制与预防中心的数据，HIV感染会增加肾损伤和梅毒的风险，而梅毒又会增加HIV感染的风险。

治疗：对HD合并HIV感染的患者无论CD4T细胞数量如何，均应使用联合抗逆转录病毒治疗，能降低HD患者与HIV相关的死亡率，预防HIV的进一步传播。梅毒活动的患者要进行积极的治疗，青霉素类药物为治疗各期梅毒的首选药物。

预防：首次血透、其他中心转入或近期接受血液制品治疗的患者，必须在透析前检测HIV 抗体（ ）或 HIV-RNA（ ）及梅毒螺旋体。梅毒螺旋体RPR高滴度（ ）、TRUST高滴度（ ）、梅毒螺旋体lg M 抗体（ ）或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体的患者在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析，具有传染性的TP及HIV阳性血液透析患者到指定传染病专科医疗机构或卫生健康行政部门指定的医疗机构接受透析治疗（2021年血液净化SOP）。

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（来源：《肾医线》编辑部）