IgA肾病怎样使用激素？控制剂量是关键！

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治疗慢性自身免疫性疾病使用激素需要注意的要点。

本文首发：医学界肾病频道

患者咨询

这是一位患者的咨询：李老师，您好！我是一个基层心内科医生，我是IgA肾病3期，现在肌酐正常，定量偏高为1.7，正在服用激素。同时每天早上服用两粒缬沙坦，血压在130/80 mmHg以内，要不要晚上加量缬沙坦？谢谢！

我回复他：根据血压情况，可以再加一粒缬沙坦。

过了几天患者接着补充了自己的情况：我现在73kg，使用激素50mg，每月一次环磷酰胺0.8g，吃了两周了，自己测晨尿阴性！看您的意思，激素是不是量有点低，趁现在2周要不要加？谢谢李老师！感谢！

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IgA肾病的定义及治疗原则

这位患者的IgA肾病，按病理程度为Lee氏分级3级，病情正在活动中。

IgA肾病是我国最常见的一类肾小球肾炎，也是目前我国尿毒症的第一大原因。

IgA肾病大多因为反复的呼吸道、尿道、肠道感染诱发，好发于青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压。

IgA肾病不是细菌感染直接损害肾脏，而是感染后诱发了自身免疫导致的肾损伤，所以治疗往往需要使用激素或者联合免疫抑制剂。

▌肾功能正常的IgA肾病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药。

这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用，是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。不过，降尿蛋白所需的药量要大于降压所需的药量，教科书推荐可以用到降压药量的2～4倍。临床一般这样掌握：只要血压不低，应该用到能耐受的最大剂量。

这两类药只能选择一种，不能合用。

▌如果尿蛋白定量超过1.0g/d，而且肾功能正常的话，应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上，使用激素治疗。

▌如果尿蛋白定量超过1.0g/d，但是肾功能下降（肾小球滤过率＜60ml/min）的话，应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上，联合免疫抑制剂治疗，比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

环磷酰胺是一种传统的免疫抑制剂，尽管后来有许多免疫抑制剂问世，但环磷酰胺仍是疗效最稳定的免疫抑制剂之一。

环磷酰胺有口服片剂，也有静脉针剂，这位患者用的应该是针剂，每只0.2g。

环磷酰胺口服：每次50~100mg，2次/日，连用4～6周；静脉点滴：每次0.6~0.8g，每2周1次，总量不超过0.1~0.15g/kg。观察发现，静脉点滴比口服副作用更小，疗效更好。所以大多选择静脉点滴使用。

环磷酰胺抑制性腺发育，未成熟男性应避免使用。

其他的肾小球肾炎，激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d，那为什么IgA肾病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢？

因为相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计，大约20%～40%的IgA患者进展至终末期肾病（尿毒症），所以更要积极的治疗。

IgA肾病该如何使用激素呢？

上述已经明确了IgA肾病激素使用的适应证，但是，不是所有的情况都可以使用激素。

1、激素使用的禁忌证和相对禁忌证

禁忌证：活动性消化性溃疡；肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血；新近接受胃肠吻合术。

相对禁忌证（有以下情况时可以用，但应严格掌握指征）：严重感染(病毒、细菌、真菌和结核等)；严重的骨质疏松；严重糖尿病；严重高血压；精神病；青光眼；病毒性肝炎。

2、选择哪一种激素？

根据药效维持时间，激素分长效激素（比如地塞米松）、短效激素（比如氢化考的松）和中效激素。治疗慢性自身免疫性疾病，既不用长效，也不用短效，而是选择中效激素。常用的中效激素有两种，泼尼松和甲泼尼龙，相对而言，甲泼尼龙的副作用更小一些。

3、激素的用法

泼尼松0.5~1mg/kg/d，或者甲泼尼龙0.8mg/kg/d，持续给药6~8周后，剂量开始递减。具体方法是，每2周减一片，等减到每天4片时，减量的节奏要减慢，比如每月减一片。减量至每日或隔日1～2片时维持，总疗程为 6 个月或更长时间。

近来有研究发现，小剂量激素与足剂量激素的远期疗效没有明显差异，但感染的风险减少，所以越来越多的使用小剂量激素：泼尼松0.5mg/kg/d，或者甲泼尼龙0.4mg/kg/d。

4、激素服用时间

清晨一次顿服，不推荐一天两次给药。

清晨是自身糖皮质激素的分泌高峰时间，此时，通过负反馈调节，下丘脑和垂体的分泌受抑制。此时服药，对下丘脑-垂体-肾上腺内分泌轴的影响最小。

5、激素副作用的应对策略

激素因为抑制免疫，容易诱发感染。所以使用激素前一定要排除慢性感染尤其是结核的存在。使用过程中一定要预防感染，并密切观察有没有感染症状。

关于激素诱发感染的问题，有两个“绝不”的原则：绝不预防使用抗菌素；一旦出现感染，使用抗菌素绝不手软。

激素导致钙丢失，哪怕使用一片激素，也要同时服用钙制剂。

激素导致脂肪重新分布，引起向心性肥胖，面部、身体胖而胳膊、腿细，我们形容为“满月脸、水牛背”。这是许多人尤其是女士不愿意使用激素的主要原因，目前除了控制饮食外，没有更好的应对措施。

此外，激素引起食欲增加、失眠、糖尿病、高血压、胃溃疡等，一旦出现，需要对症处理。

只有一少部分IgA肾炎发展到尿毒症，大部分患者经过合理的治疗，病情常年保持稳定。合理用药是保持病情稳定的前提，需要引起重视！

回到这位粉丝的用药：

IgA肾病3期，现在肌酐正常，定量偏高为1.7，正在服用激素。同时每天早上服用两粒缬沙坦，血压在130/80 mmHg以内，根据血压情况，加一粒缬沙坦。

过了几天患者接着补充情况：体重73kg，使用激素50mg，每月一次环磷酰胺0.8g，吃了两周了，自己测晨尿阴性！激素是不是量有点低，趁现在2周要不要加？

看完文章对于IgA肾病激素使用详细讲解，你知道答案了吗？