慢性肾脏疾病相关性瘙痒症（CKD-aP）是血液透析患者常见的临床症状。DOPPS数据显示，40%的血液透析患者患有中度至重度瘙痒[1]，一项独立荟萃分析报告50%的血液透析患者患皮肤瘙痒[2]。慢性瘙痒明显影响血液透析患者的健康状况和生活质量，如伴有较高的病死率，住院次数增多，影响患者透析质量和心理健康状态。严重时患者的透析和药物依从性也较差。因此，需要对CKD-aP加强干预。
CKD-aP严重影响血液透析患者的生活质量，给其带来多方面的负担。
CKD-aP往往在夜间加剧，对血液透析患者的睡眠产生严重影响。持续的瘙痒感觉会干扰患者的睡眠周期，导致患者难以入睡、多次醒来、睡眠时间减少和睡眠质量下降，使患者在白天昏昏欲睡，进而影响工作和日常生活。Yamada等报道，2009年调查的1927例血液透析患者中有1289例（66.9%）出现瘙痒，1120例血液透析患者中有461例（41.2%）出现瘙痒相关睡眠障碍[3]。Omori等在2550例血液透析患者的调查中发现，重度瘙痒患者更容易出现睡眠障碍[4]。
对于患有CKD-aP的血液透析患者，改善睡眠质量至关重要。临床医生应密切关注血液透析患者的瘙痒问题，并采取相应措施进行治疗，以减轻瘙痒症状，从而改善患者的睡眠情况。对于睡眠严重受到影响的患者，需要使用药物治疗，如抗组胺药物、镇静剂或其他控制瘙痒的药物。临床中多采用中枢镇静催眠药，如巴比妥类、苯二氢䓬类等药物，应用最广泛的为苯二氮䓬类。但是，苯二氮䓬类药物的不良反应较多，如嗜睡、精神依赖性、步履满跚等，长期应用容易产生耐药性和依赖性，突然撤药可能发生撤药症状。
新上市的盐酸纳呋拉啡可以帮助患有CKD-aP的血液透析患者缓解瘙痒症状并改善睡眠。盐酸纳呋拉啡是一种高选择性阿片κ受体激动剂，通过与现有的抗组胺药或抗过敏药完全不同的新的作用机制发挥止痒作用。为了评估盐酸纳呋拉啡的有效性，一项研究对215例接受维持性血液透析的CKD-aP患者进行了盐酸纳呋拉啡服用前和服用后的调查。结果表明，盐酸纳呋拉啡可改善患者睡眠障碍，提高治疗满意度。服用盐酸纳呋拉啡后80%的患者无睡眠障碍，治疗满意度（满意和非常满意）达70.6%。血液透析患者对瘙痒治疗满意度低的一个可能解释是，在许多患者中，瘙痒涉及多种因素的复杂相互作用，这可能导致治疗抵抗。在该研究中，盐酸纳呋拉啡抑制了现有的治疗抵抗性瘙痒，并使无效治疗的剂量减少或停止。
首先，瘙痒所致的失眠和睡眠质量下降可直接导致血液透析患者感到焦虑、抑郁和情绪不稳定。其次，瘙痒常常会给患者带来极大的不适和烦恼，特别是当瘙痒难以缓解时，可能导致焦虑、抑郁、烦躁和情绪波动，进而影响患者的心理健康。最后，因皮肤搔抓而感到尴尬和皮损症状会降低患者自尊心和自信心，因此可能避免参加社交活动或与他人接触，导致患者感到孤独和与社会脱节。据报道，在日常生活中出现中度至重度瘙痒相关障碍的患者中，抑郁症的患病率是无瘙痒患者的1.3～1.7倍[5]。
对于患有CKD-aP的血液透析患者，除了积极治疗瘙痒症状，还需要关心患者的心理健康。医生、护士应该与患者建立密切的沟通，鼓励、安慰、开导患者；仔细询问、耐心倾听，了解患者的心理状态和心理需求；教会患者调节自我情绪的方法，使患者焦虑、抑郁的情绪得以释放、缓解。必要时建议患者至心理咨询科进行心理治疗，心理治疗可以帮助患者学会应对焦虑和抑郁情绪，提高应对CKD-aP带来的心理压力的能力。上文介绍的盐酸纳呋拉啡在缓解CKD-aP的同时，不仅可以减轻睡眠障碍，还可改善血液透析患者的焦虑状态[6]。
长期的瘙痒感觉可能使CKD-aP患者难以控制搔抓的冲动，从而造成以下不同程度的皮肤损伤：（1）划痕：患者可能用指甲或其他物体搔抓皮肤，导致皮肤表面出现划痕。（2）溃疡：频繁的搔抓可能使皮肤表面损伤进一步加重，形成溃疡。（3）感染：因为瘙痒导致的搔抓可能会破坏患者皮肤的保护屏障，使细菌容易进入皮肤，并引起感染。感染可能导致局部红肿、疼痛和脓液排出。（4）色素沉着：瘙痒引发的搔抓可能导致皮肤局部出现色素沉着，表现为皮肤变暗或出现不均匀的色斑。（5）疤痕形成：严重的皮肤损伤可能导致疤痕形成，影响皮肤的外观。
对于患有CKD-aP的血液透析患者，除了积极治疗瘙痒本身外，还应注意避免搔抓皮肤，减少皮肤损伤的风险。对于已经因瘙痒而搔抓，出现皮肤破损的患者，应及时处理，并为其提供皮肤护理建议，以减轻皮肤损伤和瘙痒的程度，提高患者生活质量。
CKD-aP严重影响血液透析患者的生活质量，且导致患者预后不良。对其治疗包括药物治疗、皮肤护理、心理支持治疗和日常生活指导。通过这些措施可缓解瘙痒症状，减少瘙痒性失眠，缓解焦虑、抑郁心理，提高患者的生活质量。但是，目前很多治疗CKD-aP的药物为超适应证使用。好在近期盐酸纳呋拉啡口崩片获批上市，用于改善血液透析患者的瘙痒症。据悉，盐酸纳呋拉啡在日本上市后改变了CKD-aP治疗药物的格局，使抗组胺、抗过敏等药物使用率下降约20%，期待它在我国的表现。
参考文献：
［1］Sukul， N.，Karaboyas， A.，Csomor，P.A.，et al.（2021）.Self-reported pruritus and clinical，dialysis-related，and patient-reported outcomes in hemodialysis patients.Kidney Medicine，3（1），42–53.
［2］Hu， X.，Sang， Y.，Yang，M.，Chen，X.，&Tang，W.（2018）.Prevalence of chronic kidney disease-associated pruritus among adult dialysis patients A meta-analysis of cross-sectional studies.Medicine（United States），97（21），e10633.
［3］Yamada S，Sakurai H，Kasuga H，et al.Investigation of the status of uremic pruritus in hemodialysis patients and the efficacy of nalfurafine hydrochloride―questionnaire administered to 1936 patients from 17 clinics in Tokai area of Japan.J Jpn Soc Dial Ther.2012；45：1133–40（In Japanese）.
［4］Omori K，Aoike I，Aoyagi H，et al.Risk factors for uremic pruritus in long-term hemodialysis patients.J Jpn Soc Dial Ther.2001；34：1469–77（In Japanese）
［5］Pisoni RL，Wikström B，Elder SJ，Akizawa T，Asano Y，Keen ML，et al.Pruritus in haemodialysis patients：international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）.Nephrol Dial Transplant.2006；21：3495–505
［6］Inui S，Shirakawa Y，Itami S.Effect of nalfurafine hydrochloride on pruritus and anxiety level in hemodialysis patients.J Dermatol.2011；38：1–2.
编辑：黄瑞
审校：武多先
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