已经服用了活性维生素D，为什么还要补充普通维生素D？

*仅供医学专业人士阅读参考

先从了解维生素D的代谢过程开始～

作者｜边平达

在门诊，常会碰到一些爱思考的患者，他们会提出一些问题，让我们来回答。其中一个常见的问题是，为什么已经服用了活性维生素D及其类似物（如骨化三醇、阿法骨化醇），还要再补充普通维生素D？

这首先要从维生素D的代谢过程说起。

维生素D的代谢过程

皮肤中7-脱氢胆固醇经阳光照射后合成的维生素D₃和饮食中消化吸收的维生素D₂，首先在肝脏25羟化酶的催化下转变为25羟基维生素D（25OHD），然后在肾脏1α羟化酶的羟化后转变为1，25二羟维生素D[1，25（OH）₂D]，见图1。

图1 维生素D在人体内的代谢过程

1，25（OH）₂D与骨骼、肠道、肾脏等靶器官内的维生素D受体结合，发挥激素样作用，故称活性维生素D或D激素。因此，1，25（OH）₂D是体内真正起作用的维生素D代谢物，但是由于其在血液中的半衰期很短（仅4～6h）、浓度极低，且易受血钙、血磷和甲状旁腺激素的反馈性调节，因而在临床上难以检测^[1]。

血清25（OH）D是判断维生素D缺乏的主要指标

血清25（OH）D水平不仅比较稳定（半衰期约为2～3周），而且是人体中含量最多的维生素D代谢物，其浓度约为1，25（OH）₂D的1000倍，是目前判断维生素D是否缺乏的主要指标。

虽然目前医学界对维生素D缺乏的诊断标准存在一定的争议，但是多数学者建议参考以下诊断标准（见表1）^[2]。

表1 维生素D缺乏的诊断标准

注：1ng/mL=2.5nmol/L

口服活性维生素D不能提高血清25OHD水平

老年人由于皮肤中7-脱氢胆固醇含量下降，室外活动减少，皮肤合成维生素D减少，因而容易出现维生素D缺乏。又由于老年人肾脏中1α羟化酶活性下降，体内1，25（OH）₂D合成明显不足，因而老年人应该适当补充活性维生素D及其类似物。但是活性维生素D及其类似物，不会转变成25OHD，因此不能有效提高血清25OHD水平。

活性维生素D及其类似物是指不需要通过肾脏1α羟化酶羟化即可发挥生理活性的药物。目前临床上主要分为两种，一种是骨化三醇[即1，25（OH）₂D，每次0.25μg，每日服用1～2次]经过肠道吸收后直接起效；另一种是阿法骨化醇（即1α羟维生素D，每次0.25～1μg，每日服用1次），经肠道吸收后需经过肝脏25羟化酶羟化后转变成1，25（OH）₂D才能起效^[3]。

补充普通维生素D才能提高血清25OHD水平

理论上讲，老年维生素D缺乏患者，只要补充足够的活性维生素D及其类似物即可，因为体内真正起作用的是1，25（OH）₂D，而不是25OHD。但是由于1，25（OH）₂D在体内不能储存，加上老年人常常忘记服用，因此我国《原发性骨质疏松诊疗指南（2022）》建议维生素D缺乏患者应该补充普通维生素D，并使血清25OHD水平维持在30ng/mL以上^[3]。

近年来研究发现，肌注国家医保基本药物维生素D2针是目前纠正维生素D缺乏的有效办法，一般每月注射1～2次，每次注射60万IU，待维生素D补充正常（血清25OHD≥30ng/mL）后，再改服小剂量（如400IU）的维生素D₂软胶囊维持^[4]。

当然，在补充普通维生素D（如肌注维生素D₂针）期间，应该适当减少活性维生素D的剂量（如骨化三醇胶丸每天只服用1粒）。这是因为在补充普通维生素D后，随着体内血清25OHD水平的提高，内源性的1，25（OH）₂D合成也增加，如再服用足量骨化三醇胶丸（如每天2粒），就可能出现厌食乏力、血钙增高等中毒症状。

本文来源：医学界内分泌频道