如何延缓糖尿病肾病进展为尿毒症？建议正确使用这 4 类药物

糖尿病肾病（DKD）的治疗中，如何用好降糖药和降压药？

我国糖尿病患者中约20%～40%合并DKD，现已成为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病的主要原因，也是我国新发CKD的首位病因。

DKD的治疗是一个综合性治疗，包括积极地控制血糖和血压，降尿酸和降脂治疗等。DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展、降低心血管并发症的发生，目前有循证医学证据的药物包括：

• 足量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi），如ACEI或ARB类药物；

• 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；

• 长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；

• 高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。

这些药物均有较为明确的证据显示可以显著降低蛋白尿和延缓肾功能下降的进展，同时可以显著减少心血管并发症的发生。

降糖治疗

推荐DKD患者估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73 m²）并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。

SGLT2i的使用剂量

👉 达格列净

• 起始剂量5 mg，最大剂量10 mg，每日1次，餐前和餐后均可服用。

• eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）的患者禁用；eGFR≥45 ml/（min·1.73 m²）的患者，不需要调整剂量。

👉 恩格列净

• 起始剂量10 mg，最大剂量25 mg，每日1次，餐前和餐后均可服用。

• eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）的患者禁用；eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²）的患者，需要监测肾功能。

👉 卡格列净

• 起始剂量100 mg，最大剂量300 mg，每日1次，第一次正餐前服用。

• eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）的患者禁用；eGFR介于45~60 ml/（min·1.73 m²）的患者最大使用剂量为100 mg；eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²）的患者，不需要调整剂量。

若患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用GLP-1 RA，如利拉鲁肽，可以一定程度地减少肾脏事件。但需要注意，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m²）的患者，不推荐使用利拉鲁肽。

降压治疗

糖尿病伴高血压或出现蛋白尿的患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量。

若2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/（min·1.73 m²）、血钾水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已达最大耐受剂量时，推荐应用对肾脏和心血管有益的ns-MRA（如非奈利酮）治疗。

非奈利酮的使用剂量及监测指标

👉 非奈利酮的起始剂量需要综合eGFR和血钾水平判定。

• 当血钾>5.0 mmol/L或eGFR<25 ml/（min·1.73 m²），不推荐使用非奈利酮。

• 对于血钾≤5.0 mmol/L的患者，当eGFR≥60 ml/（min·1.73 m²）时，推荐20 mg/d标准剂量；当eGFR介于25~60 ml/（min·1.73 m²）时，推荐10 mg/d起始。

👉 患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平。

• 如果血钾≤4.8 mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%，可增加剂量至20 mg/d或维持20 mg/d剂量；

• 若血钾为4.8～5.5 mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%，应维持10或20 mg/d的当前剂量；

• 若血钾>5.5 mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，待血钾降至≤5.0 mmol/L，再行考虑重新开始治疗，剂量为10 mg/d。

参考资料：

①《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》

②《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》

来源：中国医学论坛报今日内分泌综编