作者：陈绪勇 北京大学临床医学博士
来源：肾上线微信公众号
复发是指激素停用以后，完全缓解或者部分缓解患者尿蛋白重新恢复到3.5克/天。频繁复发是指一年内复发大于3次。
大约50-65%的患者会复发，10-25%患者会出现频繁复发。
非频繁复发的患者和频繁复发的患者区分非常重要，因为他们的治疗原则完全不同。
非频繁复发微小病变患者的治疗
对于非频繁复发患者，激素敏感且没有激素严重副作用的微小病变患者，如果复发，建议重复使用足量泼尼松1个月，诱导缓解以后3-5天减5mg泼尼松，大约1-2月减停。
这类患者复发的多数原因是过敏或者病毒感染。
频繁复发微小病变患者的治疗
对于频繁复发的患者，治疗方案主要包括：低剂量糖皮质激素、环磷酰胺为主的方案、环孢素等为主的方案和美罗华为主的方案等等。
1）低剂量激素方案
对于那些没有严重激素相关副作用的频繁复发的微小病变患者：指南建议给予低剂量泼尼松治疗，用来维持肾病综合征的缓解状态。
一般这类患者先由足量激素诱导缓解，再规律减量激素至泼尼松隔日15mg口服或者其他最低剂量维持缓解状态。这个剂量需要维持6-12个月，然后慢减几个月至逐渐停用激素。
如果这类患者仍然出现复发，则加大泼尼松等药物的剂量，一般每周增加泼尼松5mg直至维持稳定的肾病缓解状态。如果在增加糖皮质激素剂量时产生了糖皮质激素相关较严重副作用，则认为此患者为激素依赖，按照激素依赖的方案进行治疗。
那么，如果患者没有激素副作用，是否持续往上加激素用量呢？指南推荐：当患者在泼尼松0.2-0.3mg/kg.d的水平或者以上复发的话，则应该改用环磷酰胺或者环孢素为主的治疗方案。
2）环磷酰胺为主的方案
频繁复发且不愿意再使用激素或者不耐受长期使用激素的患者，指南推荐口服的环磷酰胺而不是环孢素，因为研究发现环磷酰胺有更低的复发率和更短的用药时间。
环磷酰胺方案一般是在糖皮质激素治疗诱导肾病缓解以后加用，环磷酰胺加用后激素开始逐渐减量至停药。
回顾性研究发现，在频发复发微小病变患者中，此方案在75%的患者均会获益。
具体治疗方案为：环磷酰胺2mg/kg.d，持续12周，一般是激素治疗缓解以后再开始治疗。如果患者白细胞低，环磷酰胺剂量需要适度降低。
考虑到环磷酰胺的毒性作用，指南不建议延长治疗时间（12周）或者重复使用环磷酰胺方案。
3）环孢素或者他克莫司为主的方案
对于环磷酰胺治疗以后仍然复发，或者患者因为环磷酰胺的毒性作用拒绝使用时，指南建议使用环孢素或者他克莫司治疗。环孢素和他克莫司需要监测血药浓度。
此类药物（环孢素或者他克莫司）不仅可以抑制免疫反应，还可以直接作用于足细胞，从而起到直接降低尿蛋白的作用。并且，这类药物降低尿蛋白的作用与糖皮质激素降低尿蛋白有叠加作用。
多项观察型研究和一个小型的RCT（临床随机对照）研究均证明70-90%的频繁复发微小病变的患者将会从此类方案中获益。
4）环孢素的治疗方案如下：
环孢素的起始剂量为3—5mg/kg.d，分两次给；我们检测环孢素血药浓度，一般维持在100-200ng/ml。一般要求起始治疗维持时间至少在18个月以上，然后逐渐减量至3mg/kg.d维持。
一般环孢素联合激素治疗，激素用量为0.15mg/kg，最多15mg/d，治疗6个月后开始逐渐缓慢减量至7.5mg/d，在环孢素治疗期间维持这个治疗剂量。如果持续缓解时间大于2年，则开始缓慢撤除激素和环孢素。
对于环孢素来说，6个月治疗时间无法维持缓解状态则宣告环孢素治疗方案失败。
5）美罗华为主的治疗方案
对于环磷酰胺和环孢素及他克莫司治疗后仍然复发的患者，指南建议美罗华治疗。
因为观察性研究证明美罗华对频繁复发的患者有效，所以推荐环磷酰胺和环孢素及他克莫司失败的患者用美罗华治疗，但是此方案不适用于激素抵抗的患者。治疗方案为375mg/m2治疗一次，6个月以后治疗第2次。
另外，尽管研究较少，指南认为硫唑嘌呤和酶酚酸酯均可以用于频繁复发的微小病变患者，但是它们不是一线治疗。
参考文献：
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6.Mathieson PW. Proteinuria and immunity--an overstated relationship? N Engl J Med 2008; 359:2492.
等等
本文整理自美国最权威临床数据库UPTODATE
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