编者按
在过去的2016年，肾脏病学在临床医学内科学领域是一个相对“年轻”的学科，中国的肾脏病学已经走过了近40余年的漫长道路，现代肾脏病学科逐渐细化，衍生出一系列亚专业学科，如血液净化学科、肾小球疾病学科、 血管通路学科以及CKD-MBD学科，等等。学科建设的细化，能够好的将肾脏病的诊断与及治疗走向精准化。如今，在肾脏病发病机制、慢性肾脏病流行病学调查、原发与继发性肾病的诊治、肾脏替代治疗等方面都有深入研究，现将2016年度肾脏病领域学科进展总结如下。
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肾小球疾病诊断报告规范化及新病理名词的出现
2. 1 规范肾脏病理诊断报告
肾小球肾炎病因及病理改变复杂多样，10-15年对肾小球肾炎的病因及病理生理机制取得了一些进展，这对其评价、治疗和预后判断密切相关。这些进展未在肾小球肾炎病理报告中显示，且病理报告缺乏统一的标准化模式，疾病诊断之间的层次关系缺乏统一性，病理数据的共享性和可比性受到限制，不利于治疗、转诊和随访。近年来，提出了“梅奥诊所/肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告共识“，为肾小球肾炎的诊断提供规范化指导。
2.2 C3肾小球病病理基础的初探索
补体系统是人体免疫系统的重要组成部分。补体 C3 的激活是补体系统发挥作用的关键环节。既往的研究已证实 C3 的激活主要有经典途径（CP），凝集素途径（LP）和旁路途径（AP）。同时有一系列的蛋白如 H 因子（CFH），I 因子 (CFI) 和 CD46 通过多种途径参与 C3 补体激活过程的调控。这三种蛋白主要起到抑制 C3 补体激活的作用。
如果这些蛋白的基因发生突变，产生抗体，则会造成 AP 途径的调节异常，进而导致有生活活性的补体成分与包括肾小球在内的各种组织相结合，免疫系统会攻击这些组织，最终导致如 C3 肾小球病等各种疾病的发生。
Zhang 等近来在 Clin J Am Soc Nephrol 杂志发表了题为《Defining the complement biomarker profile of c3 glomerulopathy》的文章试图解释这一问题。Fernando 针对该研究发表了评论并刊登在 Clin J Am Soc Nephrol 上。
尽管该研究尚存不足，但作为一项首创性的研究，开启了探讨 C3 肾小球病的病理基础的大门。确定该病的发病机制对治疗该病，评估免疫抑制剂、血浆置换、补体抑制剂和肾移植的治疗效果意义重大。该研究的结果提示 C5 拮抗剂 eculizumab 对 C3GN 患者可能有治疗效果，为该病的治疗提供了新的可能的靶点。
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基础研究进展
3.1 PLA2R抗原表位扩展可能预示膜性肾病预后不良
全世界人口都已进入老龄化，中国老年人> 60岁已占13.26%。随着人口老龄化，老年人肾脏病发病率与患病率随之增高。膜性肾病是老年人肾病综合症 常见的病理类型之一，以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点。近年来，M型抗PLA2R在特发性膜性肾病中的作用受到越来越大的关注。法国尼斯大学的Lambeau教授团队的研究发现，抗PLA2R的靶抗原PLA2R1可能存在多个抗原决定簇，从而产生多种抗原决定簇特异性的自身抗体。目前常用的针对全段PLA2R1自身抗体的检测包括了所有针对不同抗原决定簇的自身抗体，而Lambeau教授团队开发了不同抗原决定簇特异性抗体的ELISA检测方法。研究发现，患者的抗原决定簇表达与其临床特征和疾病转归存在相关性。这项研究进展显示，抗原决定簇特异性的第二代抗PLA2R的ELISA检测方法更有价值。针对不同抗原决定簇特异性的自身抗体的检测有助于更好的评价患者的临床疾病程度，并预测疾病预后，且可能作为指导膜性肾病治疗选择的重要指标。
3.2 研究发现肾脏病血管钙化的“罪魁祸首”
过去我们认为，钙化是一种被动过程—就像水管壁水垢的形成一样，后来研究发现，钙化是由细胞调控的一种主动过程。但调控钙化的细胞究竟有哪些，源自何处，一直备受争议。2016年9月，华盛顿大学的研究者在《Cell Stem Cell》期刊发表研究称，Gli1阳性干细胞与动脉血管内钙化相关。Gli1细胞接收损伤信号后，正常可分化为平滑肌细胞，恢复血管收缩力，修复血管损伤，但肾功能衰竭者血液中毒素增高，毒素和炎性环境可错误的传导信号，导致Gli1阳性干细胞转化为错误的细胞类型，引起钙化。
Humphreys 称，“既然我们已经确定Gli1细胞可导致动脉壁钙沉积，那么即可以着手研发可阻止该过程的药物，这将是治疗肾脏病主要杀手—血管钙化的新方法。但是，鉴于该类细胞还具有修复平滑肌损伤的作用，因此，在研发新型药物阻止钙化的同时不应消除其固有的修复作用。”
3.3 ACR预测IgA肾病进展的效果最佳
蛋白尿是IgA肾病（IgAN）进展的独立预测指标。尿白蛋白肌酐比值（ACR），尿蛋白肌酐比值和24小时尿蛋白排泄量（UPE）广泛用于临床实践中蛋白尿的评估。最新研究表明，3种评估方法中，只有ACR与牛津分型节段性肾小球硬化病理指标和毛细血管外增生性病变呈正相关。ACR与复合终点 (eGFR下降30%，ESRD或死亡)的相关性最为显著（风险比 1.56，95%置信区间 1.29-1.89；P < 0.001）。与尿蛋白肌酐比值和24小时UPE相比，ACR预测IgAN进展的性能较好。
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CRRT迈向精准时代
personalized medicine
精准医疗由个体化医疗(personalized medicine)的概念进化而来，2015年奥巴马在国情咨文中提出“精准医疗计划”，后发布《美国创新新战略》，实施精准医疗发展战略。CRRT飞速发展到2016年，虽然涌现众多高质量的研究特别是2012年KDIIGO的AKI临床管理指南发布，但是仍然没有专门针对CRRT应用方面的共识指南。2016年6月召开的第17届ADQI会议，将精准CRRT作为会议主题，倡导利用特定信息实现个体化RRT处方和治疗。这些信息包括溶质载运，液体平衡和残余肾功能，血流动力，合并症，病人管理以及炎症反应，氧化应激甚至基因组信息等。 总而言之，CRRT的开始，维持和停机应当在“需求 - 能力”概念上个体化实施。
供稿：王静、张波 【南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾内科】
编辑：潘艳艳 【南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾内科】
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