APCN&CSN精彩回顾 | CKD强化降压治疗的利与弊

武汉大学人民医院 丁国华 

CKD高血压的流行病学特点

　　随着人口老龄化、肥胖人群以及糖尿病患者的增加，全球慢性肾脏病（CKD）患病人数快速增长至4.98亿，我国CKD患病率为10.8%，患病人数已达1.2亿，严重影响国民健康和生命质量。高血压是CKD的常见临床表现，也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因之一，亦可导致冠心病、心力衰竭、卒中、视网膜病变等，与CKD患者预后密切相关。目前国内外各个高血压指南对CKD患者的血压控制目标意见并不完全一致，近期美国心脏病学会发布的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》提出更为严格的降压标准，但强化降压对CKD患者获益和风险的影响目前尚不明确，因此，深入探讨CKD高血压的管理、制定科学的降压靶标对于CKD患者预后改善具有重大意义。

CKD强化降压治疗的获益与风险

　　血压控制水平与患者心血管不良事件发生率密切相关，最近一项荟萃研究对纳入的19个随机对照试验（共44 989例受试者）进行分析，结果显示，强化降压治疗可降低高血压患者心肌梗死、卒中、视网膜病变进展及蛋白尿风险，而对心力衰竭、ESRD发病、心血管事件病死率和总病死率无影响。而另一项更大规模的荟萃分析（共纳入123个研究，613 815例受试者）结果进一步证实，强化降压（收缩压≤130mmHg）可降低患者心血管不良事件、冠心病、卒中、心衰发病率及全因死亡率，对肾衰竭发病率无明显影响。对于老年人群（年龄≥60岁），强化降压治疗可降低患者发生严重心血管事件的概率，但会增加患者肾衰竭、晕厥、低血压等不良事件风险。ACCORD研究发现，强化降压治疗不能减轻2型糖尿病患者发生心血管事件的风险，同时患者eGFR下降风险增加。SPRINT研究分析了强化降压与CKD的关系，结果显示，当收缩压控制在120 mmHg以下时， CKD患者eGFR下降及ESRD发病风险不会增加，然而，强化降压治疗可增加受试者急性肾损伤和急性肾衰竭风险。针对CKD3~5期患者，Malhotra等对30个随机对照试验进行荟萃研究分析显示，强化降压可降低患者全因死亡率。与之相反，Tsai等荟萃研究结果显示，强化降压治疗对患者GFR、肌酐值改变和全因死亡率无明显影响，但对于蛋白尿＞1 g的患者，强化降压治疗可延缓患者GFR下降速度，蛋白尿＞0.5 g的患者，强化降压治疗可降低患者ESRD发病风险。将SPRINT研究中CKD患者根据血压控制标准进行分组并随访观察发现，强化降压将导致CKD患者低钾血症、低血压和急性肾衰竭风险增加，同时eGFR出现一过性下降（eGFR下降≥30%）。

CKD降压治疗靶标

　　《2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南》推荐高血压人群降压治疗目标是低于140/90mmHg，而《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》将治疗目标定为＜130/80mmHg。对于CKD患者，强化降压治疗可降低心血管事件发病风险，但仍会导致低血压、休克、急性肾损伤等不良事件发生。因此，CKD患者降压必须个体化治疗。对于蛋白尿患者，可采取适度强化降压治疗方案，以期延缓GFR下降速率，而对于老年人群，控制血压需保守，以防出现低血压、卒中等不良反应。