关于维生素D的几个为什么

维生素D是一种脂溶性维生素，有五种化学形式，其中对人体最重要为维生素D2和维生素D3，人类和动物的皮肤在受紫外线（290-315nm）的照射后，可生成维生素D3，维生素D2是植物体经紫外线照射而产生的。两者人体内的代谢途径和生理作用无差别，因此将两者均称为维生素D，也就是营养性维生素D，人体内自身合成和食物来源的维生素D，经血液循环进入肝脏转化为25（OH）D，接着肝脏生成的25（OH）D再进入肾脏，转化为1,25（OH）₂D，也就是肾友们熟悉的骨化三醇，在体内产生各种生理作用，我们称它为活性维生素D。

近年来人们发现维生素D的生理作用已不仅局限于骨骼健康，它可能在降低许多慢性疾病风险中发挥作用，1,25（OH）₂D在体内具有：调节体内钙、磷水平，参与骨骼代谢，降低甲状旁腺激素水平，阻止甲状旁腺增生，它与免疫系统、细胞增殖和分化以及其他内分泌器官等之间都有重要关系，目前研究发现血清25（OH）D水平与慢性代谢性疾病（糖尿病）、心血管疾病、免疫系统疾病、炎症和肿瘤的发生均相关。但是目前世界各地多项研究显示，维生素D的缺乏在全世界范围内非常常见，维生素D缺乏人群可能高达10亿，老年人、慢性病患者、孕妇、儿童、纯母乳喂养婴儿、肥胖者等均是维生素D缺乏高危人群。导致目前普遍维生素D缺乏的原因考虑有以下情况：

1、摄入不足 膳食中摄入动物来源的维生素D3主要存在于：动物肝脏、蛋黄、富含脂肪的野生海鱼（鲑鱼、三文鱼）等，维生素D2仅存在于植物，但富含维生素D2的植物种类极少（真菌类），以上食物在日常饮食中并不常见，且如满足日常维生素D需要量需大量摄入以上食物，以鸡蛋为例：我们每天大约需要吃40颗才能满足日常维生素D需要量。

2、皮肤合成减少 皮肤如要合成充足的维生素D3，需要户外足强度的紫外线照射，白种人大约需要将全身1/4的皮肤（如整个四肢）裸露在中午日光下，每周2-3次，每次15分钟，此外老年人皮肤功能退化，合成维生素D能力下降，可能需要更长时间日光照射。因此皮肤合成维生素D受多种因素影响：居住地的纬度、季节、空气污染情况、衣着、肤色、是否使用防晒产品、年龄等。

那我们临床上如何判断体内维生素D是否缺乏呢？25（OH）D 是维生素D在体内存在的主要形式，是测定维生素D水平的最佳指标，我们根据25（OH）D指标情况来判断是否存在维生素D缺乏，目前各地医院已普遍开展这项检查。

维生素D缺乏：25（OH）D<10ng/ml  容易导致佝偻病，引起骨骼代谢疾病，如骨质疏松、PTH升高等

维生素D不足：25（OH）D 10-30 ng/ml 会引起PTH升高、亚健康

维生素D充足：25（OH）D 30-150 ng/ml可满足机体需要

维生素D中毒：25（OH）D>150 ng/ml  容易引起尿钙增加、肾结石等

注：25（OH）D 2.5nmol/ml=1ng/ml

2010年美国医学科学院推荐不同年龄段人群维持骨骼健康所需的维生素D的膳食参考摄入量为每天400-800IU，成年人最大可耐受量为每天4000IU，而实际上维生素D有更加广泛的非骨骼作用，所以维持正常维生素D水平需要每日摄入1000-2000IU。我们如何补充维生素D呢？当然可以同过增加富含维生素D的食物及增加日光照射的办法补充维生素D，但是这在实际日常生活中及肾病患者治疗过程中，均很难实施，因此服用营养维生素D制剂就是最简单直接的办法，因健康人有正常的肝肾功能，更建议补充营养性维生素D（维生素D2或维生素D3 ），而不是活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），同时可定期检测25-OH-D水平，避免维生素D过量补充。

慢性肾病患者与健康人群相比，存在更加严重的维生素D缺乏，究其原因，主要与长时间缺少户外阳光照射；CKD饮食的限制减少了维生素D的摄入；大量蛋白尿患者（24小时尿蛋白>4g），尿中丢失25（OH）D结合蛋白等因素有关，随着慢性肾衰竭加重，肾病患者体内不仅25（OH）D缺乏，因肾脏生成活性维生素D能力降低，导致患者特别是透析患者体内活性维生素D严重缺乏，引起低钙、高磷、继发性甲旁亢、肾性骨病。此时，我们必须给予充足的活性维生素D制剂（骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇）作为药物治疗甲旁亢、肾性骨病，降低甲状旁腺激素，但也应该同时认识到患者体内25（OH）D的缺乏，肾病患者在应用活性维生素D制剂后，是无法提高体内25（OH）D水平的，且大量应用活性维生素D，有加重体内25（OH）D缺乏可能，目前有研究发现25（OH）D也存在多种生理功能：可降低PTH、增加骨密度、增加促红素敏感性、改善糖代谢等，因此我们在应用活性维生素D治疗甲旁亢的同时，也应当加强慢性肾病患者营养性维生素D的补充。

营养性维生素D与活性维生素D的区别