甲状旁腺切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进症（一）

文章来自：《Clin J Am Soc Nephrol》2018

作者：Wei Ling Lau, Yoshitsugu Obi , Kamyar Kalantar-Zadeh, et al

翻译：孙小亮  校对：张凌

摘要： CKD发展为继发性甲状旁腺功能亢进是维生素D缺乏、低钙血症和高磷血症等综合因素所致，并且在透析开始时几乎所有患者都存在。目前尚没有足够的数据表明维生素D类似物和拟钙剂（西那卡塞）究竟孰优孰劣，但现有的证据表明联合应用这两种药物治疗更优，但是钙浓度紊乱、患者依从性、副作用和成本限制了这些药物的使用。当甲状旁腺激素（PTH）水平持续6个月以上超过800 pg/ml时，尽管给予了很多内科药物治疗干预，但随着维生素D和钙敏感受体表达的减少，单克隆增殖的甲状旁腺腺瘤样增生还是会出现。因此，这时应考虑手术切除甲状旁腺，特别是如果存在伴随性疾病时，如持续性高钙血症或高磷酸盐血症，组织或血管钙化，包括钙化防御和加重的骨营养不良。透析患者行甲状旁腺切除术后生存率提高15%-57%，还可改善透析患者的高钙血症、高磷血症、组织钙化、骨密度和健康相关的生活质量。在美国，尽管透析患者的PTH平均水平比较高，但由于控制PTH最合适值的范围不确定以及拟钙剂（西那卡塞）的引入，甲状旁腺切除率从2002年到2011年间下降约千分之七。术后第一年住院率高达39%。透析患者术后骨饥饿综合征的发生率约25%，严重的低钙血症需要口服和静脉注射大剂量钙的同时需同时补充骨化三醇。甲状旁腺切除加自体移植术后具有较高的永久性低钙血症风险，而术后复发的风险低于甲状旁腺次全切除术。观察性研究表明甲状旁腺切除术组的长期预后良好，尽管存在手术风险和术后并发症，但对于药物难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者进行甲状旁腺切除术还是合理的。

引言

随着CKD的进展，当肾小球滤过率下降到45ml/min/1.73m²时PTH开始升高。当需要持续透析治疗时，几乎所有患者都出现继发性甲状旁腺功能亢进（持续的高PTH水平【正常PTH＜65pg/ml】）和超过80%的患者血清PTH＞150pg/ml。升高的PTH既是骨矿物质紊乱的后果也是其始作俑者，它与CKD骨营养不良有关，同时高转运性骨病导致骨折发生率高、高磷血症、血管和组织钙化、红细胞生成素抵抗性贫血、健康相关的生活质量差，死亡率增加。

CKD5期的患者PTH相对高和低的原因概括在表1中。在缺乏高水平证据的情况下，透析人群的PTH控制目标在不同的专业组织中有很大差异：从60-240pg/ml（日本透析治疗学会2012指南）到正常最高值的两到九倍（130-600pg/ml；KDIGO 2009指南）。由于缺乏随机、对照试验以获得最佳PTH范围，最近的矿物质骨代谢异常2017 KDIGO指南建议根据治疗患者的个体PTH趋势而定。在这些指南中，甲状旁腺切除术适用于对药物治疗失败的CKD的所有阶段的患者（从早期肾小球滤过率下降至60ml/min/1.73m²开始到透析）。本文将简要综述继发性甲状旁腺功能亢进的病理，并讨论继发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗及其局限性，然后，我们将着重讨论甲状旁腺切除术的作用和意义。

（未完待续）