矿物质和骨异常( mineral and bone disorder，MBD) 是慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD) 的常见并发症，表现为矿物质代谢紊乱、骨骼病变和/或血管或软组织钙化的一组临床症候群，不仅严重影响CKD患者的生活质量，且与骨折、心血管事件及死亡等密切相关。
维生素D代谢异常在CKD-MBD 发生机制中起着至关重要的作用。维生素D减少及矿物质和骨代谢异常可发生于慢性肾脏病的早期，并且贯穿于肾功能进行性减退的全过程，与疾病发病率和患者病死率增加密切相关。合理应用活性维生素D可有效治疗CKD-MBD，改善慢性肾脏病患者的生存质量，降低病死率。
异常升高的全段甲状旁腺素( intact parathyroidhormone，iPTH) 与矿物质代谢紊乱、CKD发病率和病死率增加密切相关，因此防治CKD继发性甲状旁腺功能亢进是CKD-MBD管理的重要环节。数十年来，活性维生素D ( 包括骨化三醇或其类似物) 主要用于控制异常升高的iPTH水平，是治疗CKD继发性甲状旁腺功能亢进症的基础药物。CKD-MBD患者的钙、磷和iPTH三者之间关系复杂且相互影响，针对单一指标的临床干预往往对其他指标可能产生影响，因此应用活性维生素D时，应动态观察钙、磷和PTH 等的变化，并综合考虑，尽可能使钙、磷和PTH 水平均能达到目标范围。
目前，常用于CKD-MBD的活性维生素D主要有骨化三醇或其类似物( 如帕立骨化醇、度骨化醇和阿法骨化醇等) 。当应用骨化三醇或维生素D类似物时，应使血iPTH、钙、磷维持在目标范围。但需要指出的是，到目前为止，由于缺乏针对临床硬终点事件( 如住院、骨折、心血管事件、死亡) 的随机对照研究( randomized controltrial，RCT) ，CKD3～5期非透析患者理想的iPTH水平尚不清楚，需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估。CKD5D期( 即5期且已透析) 患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2～9倍; CKD3～5D患者，将升高的血磷降至接近正常范围; 成年患者应避免高钙血症; 少年儿童，宜将血钙控制在与年龄相符的正常范围。
2017 年更新的改善肾脏病全球预后( KidneyDisease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 组织关于CKD-MBD指南指出，对CKD3～5期非透析患者，考虑到iPTH轻中度升高可能是机体适度的适应性反应，对iPTH水平轻中度升高者，不常规使用骨化三醇或维生素D类似物，而应积极控制可调节因素( 如高磷血症、低钙血症、高磷饮食和维生素D缺乏等) 。但是，对CKD4～5期非透析患者，当发生严重而进行性SHPT时，仍可应用骨化三醇或维生素D类似物。
对于儿童患者，考虑到骨骼生长和身体发育的需要，则可使用活性维生素D使血钙水平维持在与年龄相符的正常范围。
来源：袁群生. 活性维生素D在慢性肾脏病-矿物质和骨异常中的应用[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11（1）,56-60.
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