病情概要
患者女性，30岁，原发病为慢性肾小球肾炎，维持性血液透析治疗8年，诊断继发性甲状旁腺功能亢进3年余。
在SHPT的治疗方面，患者曾间断应用骨化三醇1.75ug-6ug/周治疗，治疗期间iPTH 波动于100-500pg/ml。然而，应用骨化三醇时患者出现显著的高钙高磷，血钙可升高至2.5-2.9mmol/L，血磷1.6-2.3mmol/L。
患者于2018年9月转入我院，透析方案：超纯透析液（内毒素检测<0.001EU/ml）高通量透析（尼普洛15H）每周3次，每次4小时；透析液钙浓度：1.5 mmol/L；患者目标体重：51 kg；超滤量2.0-2.5Kg/次，Kt/V 1.4；无明显骨痛、瘙痒、精神等症状，AAC 0分。患者转入我院后查iPTH 319pg/ml，血钙2.66mmo/L，血磷1.42mmo/L，血清白蛋白43g/L。考虑患者血钙较高，予暂停骨化三醇治疗。1月后复查，iPTH升至 440pg/ml，血钙2.39mmo/L，血磷2.15mmo/L。
治疗过程
使用骨化三醇则血钙升高，停用则iPTH升高。如何在降低升高的iPTH的同时，兼顾钙、磷的达标？
而拟钙剂西那卡塞可以与甲状旁腺细胞上的钙敏感受体结合，抑制PTH分泌的同时，降低血钙与血磷。
我院遂停用骨化三醇，开始应用西那卡塞治疗。收集患者开始应用西那卡塞治疗基线0月血iPTH、血清总钙（Ca）、磷(P)结果。记录患者之后每月iPTH、Ca、P结果变化及药物治疗方案如下图。
总 结
CKD-MBD的管理需要综合评估钙、磷和iPTH等一系列的生化指标，综合施策。在透析患者中iPTH目标范围150-300 pg/ml显示出较好的生存获益，当超出这个范围时就应当早期、积极的干预。
对于该患者,我们因血钙、血磷偏高早期应用西那卡塞治疗，当患者血钙水平降低时再联合活性维生素D治疗，既减少维生素D剂量,且不用担心高钙血症或高磷血症的出现，使Ca、P、iPTH水平均在标准范围内。
西那卡塞在给药初期及计量调整阶段应严密观测患者的症状以及低钙血症、胃肠道反应等不良反应的发生。当出现低钙血症（血钙＜2.1mmol/L）并伴有明显症状、或显著异常的低钙血症时，应及时联合使用钙制剂或活性维生素D。当iPTH降低至比较低水平时（正常上限两倍以下），也应及时减量或停药，当血钙不低，iPTH出现升高趋势时可考虑重新给药，并从停药前剂量或更低剂量开始给药。
另外该患者治疗较早，碱性磷酸酶（ALP）在正常范围内且无明显SHPT并发症，iPTH<500pg/ml即开始治疗,可使Ca、P、iPTH在较短时间内达到目标水平，且不良反应轻，西那卡塞应用剂量小、花费较少。虽然治疗过程中iPTH及血磷有所波动，但最终使 Ca、 P、iPTH控制在目标范围内，使患者临床获益。
朝阳区孙河社区卫生服务中心 王晶
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