摘要
1.本指南是KDIGO对2012年KDIGO指南的更新，目的是帮助临床医生照顾成人和儿童的肾小球肾炎(GN)患者。
2.范围包括各种肾小球疾病，包括IgA肾病和IgA血管炎、膜性肾病、特发性肾病综合征、微小病变疾病、局灶性节段性肾小球硬化、感染相关性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)血管炎、狼疮性肾炎和抗肾小球基底膜抗体GN。此外，该指南将是第一个解决补体介导的疾病亚型的指南。
3.每章遵循相同的模板，提供与诊断、预后、治疗和特殊情况相关的指导。
4.该指南的目标是在严格的正式文献系统回顾的基础上，通过提供具有有用信息图表的可操作建议，为临床医生和患者生成有用的资源。另一个目标是为存在知识差距的领域提出研究建议。
第一章-肾小球疾病管理一般原则
1.1.肾穿
是评估肾小球疾病金标准，但有些情况下没有肾穿刺结果治疗也可以继续进行
肾穿需充分符合标准
如果肾活检结果可能改变诊疗计划或有助于预后，应当重复肾穿
1.2.肾功能评估
24小时尿蛋白定量
某些疾病中，尿蛋白定性可能会有用
1.3.血尿的评估
所有肾小球疾病的尿沉渣均可见红细胞铸型和/或棘细胞
1.4.肾小球疾病并发症的处理
肾病综合征水肿的管理
袢利尿剂作为一线用药
限制饮食中钠盐摄入
在肾病综合征难治性水肿可采用上述两种措施联合使用噻嗪类利尿剂或盐皮质激素拮抗剂
监测利尿剂副作用
1.5肾小球肾炎中控制高血压和降尿蛋白
在合并高血压和蛋白尿的患者中使用ACEI/ARB至最大耐受剂量或最大允许剂量
成人收缩压目标值为＜120mmHg（采用办公室标准血压测量），儿童目标动脉压为≤50%年龄/性别
在肾小球疾病或蛋白尿患者，滴定加用ACEI/ARB至最大耐受量或最大允许剂量
蛋白尿的控制目标由原发病的不同而不同，通常＜1g/d
密切监测相关实验室指标，防治发生由ACEI/ARB引起的AKI或高钾血症
劝告患者在容量不足的情况下仍然坚持服用ACEI/ARB和利尿剂
为降压或降尿蛋白加用ACEI/ARB，可口服保钾利尿剂或排钾利尿剂控制血钾在正常范围
所有的患者均应当限制钠盐摄入
1.6高脂血症的管理
NS高脂血症应予以降脂治疗，尤其是合并高血压糖尿病等心血管疾病危险因素的患者
调整生活方式：健康饮食，戒烟，锻炼减重
持续性高脂血症考虑他汀作为一线用药，评估ASCVD风险
无法耐受他汀，心血管高危患者但最大剂量他汀也不能使血脂达标，可考虑使用非他汀类降脂药：胆汁酸螯合剂、贝特类、盐酸、依折麦布、PCSK9抑制剂
1.7.1高凝状态和血栓形成
发生血栓事件的→抗凝绝对指征
血栓风险高于抗凝带来的出血风险→建议抗凝：血栓事件发生后需足量抗凝6-12月或者整个NS病程中（动静脉血栓形成，肺栓塞，非瓣膜性房颤）
需考虑足剂量抗凝的情况：白蛋白＜2-2.5g且符合以下任意一条（蛋白尿＞10g/d；BMI＞35kg/m2；血栓发生遗传性；心衰NYHⅢ或Ⅳ；近期骨科或腹部手术；长期制动）
抗凝的禁忌：患者依从性、出血体质、中枢神经系统易出血、遗传性华法林代谢障碍、一般状况差、胃肠道出血史
1.7.2抗凝剂量
短暂高危事件的预防性抗凝：低剂量抗凝5000iuBID；但eGFR＜20时，低分子肝素应当减量
血栓事件中完全的华法林抗凝：桥接华法林是首选；由于抗栓性尿失禁，可能需要更大的肝素剂量；较新型抗凝药使用经验多，所以是首选；要监测INR，目标2-3；这些建议无RCT的支持
Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂：均无系统研究
预防性抗凝算法
总结：ALB＜2.5 低危出血风险→华法林
ALB＜2.5 高危出血风险→阿司匹林
ALB＜3.2且＞2.5 估算栓塞风险（风险＞20/1000）→阿司匹林
1.8感染风险
在肾炎和肾病综合征患者以及CKD患者中使用肺炎球菌疫苗
在临床合适的患者中筛查结核、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒和梅毒
曾居住在热带地方性环境、嗜酸性粒细胞增多症和血清IgE水平升高的、接受免疫抑制的患者应考虑圆弧菌重叠感染
接受大剂量强的松或其他免疫抑制剂(利妥昔单抗、环磷酰胺)的患者应考虑预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，氨苯砜可替代磺胺类药物
1.9结局衡量标准
蛋白尿控制目标和疾病种类相关
2年及以上的GFR下降斜率的降低，避免较GFR较基线下降40%以上
1.13治疗药物的监测
尽量减少免疫抑制相关的不良反应，方案应当满足：
避免原发病直接发生的方案（视情况选择诱导治疗强度）
预防疾病进展（慢性患者不可能完全缓解，延缓进展，蛋白尿减少作为替代指标）
有害作用最小（筛查潜在感染、监测药物水平、视情况保护生育、使用时间延长同药物毒性作用相关）
1.14饮食管理
限钠：＜2g/d
NS范围蛋白尿：限蛋白：0.8-1g
非NS范围蛋白尿或eGFR＜60：不建议低于0.6
限热量：NS范围蛋白尿35kcal/d，eGFR＜60者30-35kcal
限脂肪摄入
1.15妊娠期妇女需肾内科和妇产科协调
第二章 第一部分IgAN和IgA血管炎
2.1诊断
IgAN只能通过肾脏活检来诊断
使用修订后的牛津MEST-C分类法对肾活检进行评分
目前尚无有效的IgAN诊断血清或尿液生物标志物
评估所有IgAN患者的继发因素
2.2预后（原发性IgAN预测的注意事项）临床和病史资料，在活检时可通过国际IgAN预测工具对患者进行风险评估（通过QxMD计算https://qxmd.com/calculate/calculator_499? _branch_match_id=656546875419766679）
国际IgAN预测工具不能用于确定任何特定治疗方案可能产生的影响
除了eGFR和蛋白尿之外，尚无评估IgAN预后的血清或尿液生物标志物。
2.3治疗
2.3.1 无各种表现形式的原发型IgAN的治疗
管理的首要重点是优化支持治疗
评估心血管风险，必要时开始适当的干预
提供生活方式建议，包括适当的饮食钠限制、戒烟、控制体重和锻炼等方面的信息（除去限钠，尚无临床证据表明其他饮食控制对IgAN结局有影响）
其他形式的IgAN：IgA沉积伴微小病变(MCD)、IgAN伴急性肾损伤(AKI)和IgAN伴急进性肾小球肾炎可能需要特殊的立即治疗
2.3.2 IgAN初步评估和处理流程图
IgA沉积为主的肾小球肾炎→
排除继发因素：IgA肾炎、继发性IgAN(艾滋肝炎等病毒感染，炎症性肠病，自身免疫性疾病，肝硬化)、感染相关性IgA肾小球肾炎→
原发性IgAN→
MEST-C进行肾活检评分→
使用国际IgAN预测工具对患者进行危险分层→
将患者进行疾病登记→
开始优化支持治疗（控制血压，最大耐受剂量ACEI/ARB，生活方式调整，控制心血管风险）
2.3.2 建议：尿蛋白＞0.5g/d时，无论有无高血压均建议初始治疗即启动ACEI/ARB
2.3.3 经最大限度支持治疗仍为CKD的高危人群的治疗
IgAN进展的高风险定义：经过90天优化治疗，蛋白尿仍>1g/d
只有在最大限度支持治疗后仍然为CKD高危人群的可考虑使用免疫抑制剂
在最大限度支持治疗后仍然为CKD高危人群的仍然有参加临床试验的机会
所有考虑免疫抑制的患者中，应该与患者详细讨论每种药物的风险和益处，并认识到eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者更有可能出现不良治疗效果
牛津MEST-C分类法对于免疫抑制是否在IgAN中使用，尚无足够的证据
尚无足够证据表明肾活检中的出现新月体以及新月体的数量能够作为治疗方案的依据
国际IgAN预测工具不能用于确定任何特定治疗方案的可能产生的影响
应当动态监测患者的风险，因为免疫抑制治疗方案可能需要进行相应更大调整
总结：给予最大限度的支持治疗，但仍处于进展性CKD高危状态的患者可考虑接受为期6个月的糖皮质激素治疗。必须与患者讨论治疗的重要风险→紧急毒性，特别是eGFR低于50ml/min/1.73m2(2B)的患者
2.3.4 蛋白尿降至1g/d以下是IgAN患者肾脏转归改善的替代指标
2.3.5 糖皮质激素的使用
应当避免使用糖皮质激素的情况（eGFR＜30，糖尿病，BMI＞30，病毒性肝炎或结核等潜伏感染，肝硬化等继发性疾病，活动性消化性溃疡，未控制的精神疾病）
相对禁忌：已控制的精神疾病和严重骨质疏松
无足够证据支持牛津MEST-C评分可用来确定何时开始使用皮质类固醇
2.3.6最大限度支持治疗仍然有进展风险的IgAN的管理
总结：（只适用于原发性IgAN患者，不适用于继发性，以及病理表现提示变异表现的IgAN）
经3个月支持治疗尿蛋白仍＞1g/d者（支持治疗包括降压、ACEI/ARB使用，调整生活方式，控制心血管风险）→
考虑进去临床试验→
若eGFR≥30，进行风险评估决定是否使用类固醇激素，否则继续对症治疗
2.3.7 其他药物
包括：抗血小板、抗凝、硫唑嘌呤、环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、利妥昔单抗、鱼油、马替麦考酚酯
其中只有MMF有一个中国的RCT研究显示低剂量的MMF同标准剂量激素相比，疗效非劣效，但是副作用明显下降
2.3.8 IgAN中的扁桃体切除术
高加索人IgAN患者不建议行扁桃体切除术
一些国家的指南建议的针对扁桃体复发的患者行扁桃体切除术
来自日本的多项研究报告称，单独切除扁桃体或联合糖皮质激素，肾脏存活率提高，血尿和蛋白尿部分或完全缓解
2.4特殊情况
2.4.1 IgAN合并MN
IgAN患者很少出现肾病综合征(包括水肿、低蛋白血症和肾病范围蛋白尿>3.5g/d)
在这些病例中，系膜IgA沉积可能与光线有关，电镜特征与类似于MCD的足细胞病变一致
目前尚不清楚这是否是IgAN的特定足细胞病变变体，还是IgAN患者中存在MCD
肾活检显示系膜IgA沉积，LM和EM特征与MCD一致的患者应按照MCD指南进行治疗
肾病综合征患者的肾脏活检具有系膜增生性肾小球肾炎的共存特征，治疗和最大限度支持治疗仍为进展性CKD高危患者相同
IgAN中也可能出现无肾病综合征的肾病范围蛋白尿，这通常反映了继发性FSGS共存(如肥胖、无法控制的高血压)或发展为广泛的肾小球硬化和肾小管间质纤维化
2.4.2 IgAN合并AKI
AKI可发生在IgAN患者出现严重可见血尿的情况下，通常与上呼吸道感染有关。对于血尿停止后两周内肾功能未见改善的患者，应考虑重复肾活检。对有明显血尿的AKI的立即处理应侧重于对AKI的支持性治疗
IgAN也可能是合并快速进行性肾小球肾炎(RPGN)，伴有广泛的新月体形成，通常在没有可见的血尿的情况下，从头开始或在其自然病程中出现AKI。如果没有可见的血尿，并且排除了可逆原因(例如，药物中毒、常见的肾前性和肾后性原因)，应尽快进行肾活检
2.4.3 IgAN合并RPGN
RPGN定义为：eGFR值在3个月或更短的时间内≥下降50%，其中排除了可逆原因(例如，药物中毒、常见的肾前和肾后原因)
必须行肾活检检查的情况：通常会显示系膜和毛细血管内高细胞增生，以及受新月体影响的肾小球中有很高比例的局灶性坏死
若新月体的出现不伴有随之而来的SCr变化不构成快速进展的IgAN
建议快速进展的IgAN患者按照ANCA相关性血管炎指南使用环磷酰胺和糖皮质激素治疗
尚无足够的证据支持使用利妥昔单抗治疗急进性IgAN
2.4.4 计划妊娠的IgAN患者
IgAN主要发生于青年人，所有有生育潜力的妇女都应该在适当的情况下接受受孕前咨询
孕前咨询应包括孕前停止RAS阻断的使用，并在受孕前使用替代降压药来优化血压控制
对于进展性慢性肾脏病的高危妇女，在最大优化支持治疗的基础上，一项优化免疫活性和降尿蛋白的免疫抑制治疗，较孕期紧急启动免疫抑制方案更有效
2.4.5 儿童IgAN
症状：可见的血尿在儿童中比成人更常见，这可能解释了儿童早期诊断的原因
确诊时，儿童通常较成人有较高的eGFR，较低的尿蛋白排泄量和较多的红细胞尿
肾脏活检：通常在出现症状(血尿、蛋白尿、C3正常)时进行，以确认诊断(并排除其他诊断)，并评估炎症/坏死的程度。炎症、系膜和毛细血管内高细胞增生在儿童IgAN肾活检中比成人更常见
治疗
足够证据表明所有蛋白尿>2 0 0 mg/d的IgAN儿童都应接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂阻断，建议低钠饮食，最佳生活方式和血压控制(年龄和身高的≤为第50百分位数)。
使用皮质类固醇( 二线免疫抑制剂)治疗可以改善肾脏存活率→主要来自回顾性研究的证据
在蛋白尿>1g/d和系膜细胞增多(牛津M1)的儿童中，大多数儿科肾病医生从诊断时起就会在RAS阻断的基础上加用皮质类固醇治疗
与成人一样，患有快速进展的IgAN的儿童预后不佳，尽管证据有限，但这一亚组应该给予皮质类固醇(通常是甲基强的松龙冲击)和口服环磷酰胺治疗
随访
蛋白尿目标：<200 mg/d
BP的目标：≤50%百分位（同身高和年龄）
完全缓解后也要继续关注患者，因为在多年后也可能复发
第二章 第二部分 IgAV
2.5诊断
与儿童不同，成人的IgAV诊断没有国际公认的标准，尽管成人的IgAV临床诊断通常基于儿童的诊断标准（见最后）
表现为血管性皮疹这一典型IgAV症状的成人，符合以下情况应行肾穿刺活检
持续性和/或显著肾炎RPGN
蛋白尿>1g/d和/或肾功能受损
2.6预后
少数小注册机构的回顾性数据表明称为IgAN预测因子包括：高血压控制不佳、发病时的尿蛋白量，及随访期间的高血压和平均蛋白尿
国际IgAN预测工具不用于预测IgAV的预后
2.7治疗
2.7.1 IgAV肾炎的预防
不建议孤立肾患者使用糖皮质激素预防IgAV肾炎的发生
2.7.1.1无RPGN的非急进性IgAV相关肾炎患者治疗
评估心血管风险，必要时开始适当干预
予以生活方式建议，包括戒烟、体重控制和锻炼等
尚无证据表明具体的饮食干预会改变IgAVN的结果
使血压达标（KDIGO标准）
若蛋白尿>0.5g/24h，使用最大耐受量的RASI治疗
如果有机会，提供参与临床试验的机会
2.7.2 进展为CKD的高危人群中的IgAV肾炎患者
尽管给予最大限度的支持治疗，仍有进展性慢性肾脏病高风险的IgAV肾炎患者的治疗考虑
尚无足够的证据支持使用牛津MEST-C评分来确定IgAVN患者是否应该开始免疫抑制
肾活检新月体本身不是启动免疫抑制治疗的标志
在所有考虑免疫抑制的患者中，应该与患者详细讨论每种药物的风险和益处，并认识到eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者更有可能出现不良治疗效果
尝试免疫抑制治疗的患者，使用糖皮质激素的方案同IgAN
2.8特殊情况
2.8.1 IgAVN伴RPGN
免疫抑制的潜在风险和益处应当个体化评估，并与患者商议
同意治疗的患者应按照ANCA相关性血管炎指南使用环磷酰胺和糖皮质激素治疗
伴有RPGN的IgAVN也可能与明显的肾外受累(肺、胃肠道和皮肤)相关，这可能要求采取替代的免疫抑制策略
2.8.1.1 儿童IgAV相关肾炎
作为欧洲联盟最近公布了儿童IgAVN的管理适应症
没有数据支持，但有轻微的或无肾脏受累的表现的患儿使用糖皮质激素来预防IgAVN
10岁以上的儿童，如果活检和治疗延迟超过30天，更容易出现非肾病范围蛋白尿、肾功能受累、而且可能会遭受更多的慢性组织学损害
大多数将发展为肾炎的儿童出现症状的三个月内发生，尿监测应当从首次出现系统性疾病开始，至少监测6个月，最好是12个月
IgAVN和持续性蛋白尿超过3个月的儿童应使用ACEI/ARB，且咨询儿科肾病医生
以下应进行肾活检检查：肾病范围蛋白尿、肾小球滤过率受损、持续性中度蛋白尿(>1g/d)
轻、中度IgAVN患儿应口服强的松/强的松龙或冲击静脉注射甲基强的松龙
肾病综合征和/或肾功能迅速恶化的IgAVN患儿的治疗方式与快速进展的IgAN相同
IgAV基础复习（摘自医脉通）
1.定义：2012年ChapelHill国际共识会议认为小血管壁IgA的异常沉积是该病特定的病理生理特征
2.诊断标准
3.成人和儿童IgAV鉴别
4.治疗
一般治疗：休息、止痛、弹力袜
非甾体抗炎药：适用于关节痛/关节炎。胃肠道、肾脏受累禁用
抗生素：适用于急性呼吸道或胃肠道感染
秋水仙碱、氨苯砜、孟鲁司特：控制皮损
抗凝药/抗血小板药：肝素、双嘧达莫、阿司匹林→可预防肾损害
ARB/ACEI：适用于轻/中度蛋白尿
糖皮质激素：适用于胃肠道、关节及肾脏损害→不能预防肾脏损害的发生，且对皮损效果不佳
免疫抑制剂：适用于糖皮质激素治疗效果不佳或依赖者，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素A、利妥昔单抗等
中医中药：原则：清热凉血、活血化瘀、滋阴降火
抗组胺药及饮食限制：没有依据证明抗组胺药治疗本病有效，没有证据表明该病与食物过敏相关，仅在有胃肠道症状时需控制饮食
第三章 膜性肾病
3.1诊断
有符合MN的临床表现和血清学检查的患者不一定需要完善肾穿刺活检明确诊断
无论患者PLA2R抗体或TSHD7A抗体阳性还是阴性，MN患者都应当进行相关评估
图MN3总结：
病史：药物使用史（NSAIDS，金属，青霉素类），全身性疾病（系统性疾病，甲状腺疾病），体格检查（皮肤，关节）
影像学检查：胸部X片（结节病），超声（肾脏）
血清学检查：恶性肿瘤（可疑人群），HBV，HCV，HIV，密螺旋体感染，抗核抗体
3.2预后
3.2.1通过临床和实验室标准评估发生进行性肾损害的风险
表MN1 临床标准
低风险
中风险
高危险
极高风险
eGFR正常，尿蛋白＜3.5g/d和或血ALB＞30g/L
通过ACEI/ARB保守治疗后eGFR正常，尿蛋白＞4g/d且无下降
PLA2R抗体＜50RI/ml
轻度低分子蛋白尿
选择性指数＜0.15
尿IgG＜250mg/d
eGFR＜60
尿蛋白＞8g/d持续＞6月
PLA2R抗体＞150RI/ml
重度低分子蛋白尿
尿IgG＞250mg/d
选择性指数＞0.2
危及生命的肾病综合征
不能用其他原因解释的肾功能进展
6-12月两次标本提示大量低分子蛋白尿
3.3治疗
3.3.1原发性MN的治疗
均应接受积极的支持治疗
考虑为进行性肾损害的高风险人群应当限制免疫抑制剂的使用
图MN4 风险评估基础上的MN治疗
低风险
中风险
高危险
极高风险
观察
观察
利妥昔单抗
CNI
利妥昔单抗
环磷酰胺 CNI
环磷酰胺
钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)的单一治疗被认为效率较低。使用CNI治疗6-12个月并快速停药与高复发率相关。尽管如此，eGFR正常和中度进展风险的患者可以考虑使用它，因为这些患者中的许多人会出现自发缓解。CNI的使用可缩短蛋白尿期。对于进展风险较高的患者，建议在CNI治疗6个月后加用利妥昔单抗，CNI治疗后PLA2R抗体消失的患者例外。
没有足够的证据表明标准剂量的利妥昔单抗可以预防肾衰竭的发生。对于不耐受或不能再使用环磷酰胺的患者，建议咨询专家决定治疗方案
3.3.2蛋白尿<3.5g/d、eGFR>60ml/min/1.73m2的患者不需要使用免疫抑制治疗
3.3.3 肾病综合征、eGFR正常的患者有至少一个可导致疾病进展的危险因素，或者发生了肾病综合征的严重并发症时，可考虑使用免疫抑制治疗
建议：对于有至少一个疾病进展危险因素的MN患者，我们建议使用利妥昔单抗或环磷酰胺和糖皮质激素治疗6个月，或以他克莫司为基础治疗至少6个月，治疗的选择应在风险评估的基础上（1B）
3.3.4 在启动治疗方案后的3个月和6个月对监测PLA2R抗体水平可能有助于评估膜性肾病患者的治疗反应，并可用于指导治疗的调整
图 MN5 启动治疗后的患者监测
总结：
*PLA2R抗体水平的大幅下降可能预示着良好的临床反应。虽然没有定义的临界值，许多专家认为减少50-90%代表PLA2R抗体水平的大幅下降
有关当前治疗计划，请参阅正文。注：环磷酰胺的累积剂量不应超过25g(以1.5mg/kg/d的剂量治疗约6个月)。希望受孕的患者必须使用较低剂量(最高10g)。CNI不太可能诱导晚期免疫缓解；对于持续性PLA2R抗体患者，这些药物可以与利妥昔单抗联合使用。B细胞耗竭不足以判断利妥昔单抗治疗的疗效；即使外周血液中的B细胞缺失或非常低，也可以考虑额外的剂量。
3.4特殊情况
3.4.1MN治疗后复发的患者
图MN6 首次复发的患者
首次方案利妥昔单抗→继续
首次方案CNI→换利妥昔单抗，联合或不联合CNI
首次方案为环磷酰胺→环磷酰胺 利妥昔单抗，联合或不联合CNI
备注：复发的定义→一些作者将缓解后的复发定义为部分或完全缓解的患者的蛋白尿增加>3.5g/d。我们建议以血清ALB和PCR的病程作为评价指标。如果PCR降至2~3.5g/d之间，而血清白蛋白未升至正常，则随后的PCR升高则认为耐药，而不是缓解后复发。在部分缓解(以血清白蛋白正常化为特征)的患者中，复发的定义应该是蛋白尿增加，同时血清白蛋白水平下降。
在“临床缓解期”，PLA2R抗体仍然呈阳性，这将是耐药疾病的证据，因此，对于PLA2R抗体阳性的患者，建议在缓解和复发时评估PLA2R抗体水平
环磷酰胺可以重复使用；但是，医生必须考虑最大耐受量：如果需要保留生育能力，累积剂量不应超过10g。总累积剂量不应超过25g，以限制患恶性肿瘤的风险。
3.4.2难治性膜性肾病的管理
初始治疗可以是利妥昔单抗，CNI，环磷酰胺
如果治疗效果不佳，评估eGFR水平，平稳则利妥昔单抗和CNI可互换，环磷酰胺换利妥昔单抗；eGFR下降，无论起始方案是什么，第二次均采用环磷酰胺治疗，3月后无反应继续环磷酰胺治疗
3.4.3一例膜性肾病肾移植
进行肾移植之前：尽最大可能明确MN和PLA2R抗体相关性
PLA2R抗体阳性→高危人群
PLA2R抗体阴性 肾活检病理消失→低风险
PLA2R抗体阴性 肾活检阳性→中风险
3.4.4儿童膜性肾病的管理
儿童和成人治疗特点
观察支持治疗的疗效→一般不单独用于儿童MN的治疗
儿童IMN通常先使用强的松治疗8-12周，利妥昔单抗或IMN也可用于儿童IMN的治疗
排除继发性MN(多为系统性红斑狼疮、慢性HBV感染，肿瘤较少)
完善PLA2R抗体或THSPD7A抗体检测（阳性：可用于明确缓解和复发；阴性：尤其是＜6岁的患者，考虑阳离子化牛血清白蛋白的反应）
3.4.5表现为肾病综合征的膜性肾病患者预防性抗凝应当在评估血栓和出血风险的基础上
以下为几件重要的事情：
血栓性事件发生的风险与血清白蛋白水平有关。重要的是要认识到血清白蛋白分析之间存在很大的偏差。血清白蛋白25g/l加溴甲酚绿(BCG)，~2 0 2 9g/l加溴甲酚紫(BCP)，或免疫比浊法。很可能大多数研究都采用了卡介苗试验。在使用卡介苗时考虑使用25g/l作为阈值，在使用BCP或免疫比浊法时考虑使用20g/l作为阈值。
膜性肾病和肾病综合征患者也有发生动脉血栓事件的危险。动脉血栓形成事件的风险取决于年龄、既往发作史、糖尿病、eGFR、吸烟和肾病综合征的严重程度。可用Framingham风险评分进行风险评估，并包括以前的事件和蛋白尿。
使用阿司匹林不足以预防VTE；使用华法林足以预防ATE。
华法林治疗：肾病综合征患者INR变异性较大，eGFR较低；大剂量华法林治疗后即刻血栓形成风险增加。考虑开始小剂量分子量肝素的抗凝治疗，然后重叠华法林，然后停止肝素。一个可选择的替代方案是在改用华法林之前使用低剂量低分子肝素 阿司匹林三个月，这样就可以判断蛋白尿的进程。
激素会增加血栓形成的风险；因此，开始使用强的松治疗的患者不应忽略抗凝治疗。
缺少第四章节作者未翻译
第五章 成人微小病变MCD
5.1诊断
5.1.1 只能通过肾活检诊断
5.2预后
5.2.1 对激素敏感的患者远期生存很好，但是激素不敏感的患者预后不明确
5.3治疗
建议：MCD的初始治疗推荐高剂量口服激素（1C）
p5.3.1MCD初始治疗流程图
p 5.3.2 大剂量激素治疗不能超过16周
p 5.3.3 缓解2周后开始激素减量
p 5.3.4 虽然通常建议治疗MCD应每日口服激素，但具体给药途径和频率应当个体化制定治疗方案
p 5.3.5 激素相对禁忌的患者，初始治疗可考虑环磷酰胺 、CNI或MMF
5.3.1复发的治疗
Table MCD2 MCD患者缓解、复发、抵抗和依赖的定义
5.3.1.1成人频繁复发/激素依赖型MCD的治疗算法
图MCD2
5.3.1.2 激素在频繁复发患者的使用
推荐5.3.1.1 相比较单用激素和不治疗，我们推荐环磷酰胺、利妥昔单抗、钙调神经磷酸酶抑制剂或霉酚酸类似物(MPAA)治疗频繁复发/激素依赖的MCD（1C）
第六章 成人局灶节段性肾小球硬化FSGS
6.1诊断
6.1.1原发型FSGS和继发型FSGS鉴别
P6.1.1.1无肾病综合征表现的成人FSGS评估继发因素
表2 继发FSGS病因
6.1.2基因检测
P6.1.2.1对入选患者行基因检测可能是有益的，应当将患者送到专业的中心
表FSGS3
6.2治疗
6.2.1原因不明的FSGS和继发性FSGS的管理
6.2.1.1不建议使用免疫抑制治疗
6.2.2 FSGS的起始治疗
建议原发性FSGS使用大剂量口服激素治疗作为一线免疫抑制治疗（1D）
6.2.2.1原发性FSGS初始治疗中糖皮质激素推荐剂量
P6.2.2.2最初的大剂量糖皮质激素应当使用至实现完全缓解，或达16周耐受量，以最先出现的为准
P6.2.3.3 对激素有应答的原发性FSGS成人患者应当使用糖皮质激素至少6月
P6.2.2.4对于对皮质类固醇有相对禁忌症或不耐受的成人，应考虑将钙调神经磷酸酶抑制剂替代免疫抑制作为原发性FSGS患者的初始治疗
6.3特殊情况
6.3.1激素抵抗FSGS
建议6.3.1.1对于激素抵抗的原发性FSGS的成人患者，我们建议给予环孢素或他克莫司至少6个月，而不是继续使用皮质类固醇单一治疗或不治疗(1C)。
6.3.2环孢素和他克莫司的治疗计划
6.3.2.1对皮质类固醇耐药的原发性FSGS的治疗：环孢素和他克莫司的建议剂量方案
6.3.3 CNI治疗疗程
对CNI治疗有反应的对激素耐药的原发性FSGS的成人应该接受CNI至少12个月的治疗，以最大限度地减少复发的风险(表FSGS5)。
6.3.4CNIs抵抗或不耐受
对CNIs耐药或不耐药的成人原发性FSGS患者应转诊至专门中心，以考虑再次活检、替代治疗或为进一步免疫抑制治疗的准备
6.3.5复发的管理
既往对糖皮质激素敏感的原发性FSGS复发的成人应采用与复发微小病变病成人相同的方法进行治疗
第七章 感染相关性肾小球肾炎
7.1细菌感染相关性肾小球肾炎
7.1.1诊断
7.1.1.1肾活检有助于疑似细菌感染相关性肾小球肾炎的诊治，尤其是细菌培养证据不足，诊断不明确或有潜在需治疗病因的患者。一些案例中，肾活检对于明确诊断至关重要，因为一些合并症可能会让人混淆导致无法正确诊断疾病。
7.1.2预后和治疗
7.1.2.1细菌感染相关性肾炎的评估、预后和治疗建议
ACR：白蛋白/肌酐比率；ANA：抗核抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；C3GN：补体肾小球肾炎；CKD：慢性肾病；CSF：脑脊液；eGFR，估计肾小球滤过率；GBM：肾小球基底膜；GN：肾炎；HIV：人类免疫缺陷病毒；PCR：尿蛋白肌酐比率；PR3：蛋白酶3；RCT：随机对照试验；UA：尿液分析7.2病毒感染相关性GN
7.2.1HCV感染相关性GN
完全同意KDIGO 2018慢性肾脏疾病丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗临床实践指南的建议5.1至5.2.3。有关具体建议、特定治疗剂的选择和剂量以及研究建议请参照 (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2018-Hep-C-GL.pdf).
7.2.2HBV感染相关性GN
7.2.2.1诊断
7.2.2.1.1蛋白尿表现的肾小球疾病患者应当完善HBV检测
7.2.2.2预后
7.2.2.2.1慢性HBV感染有发展为肾衰竭的风险
7.2.2.3治疗
建议7.2.2.3.1我们建议复制型HBV感染(如HBV-DNA水平>2000IU/ml)和肾小球肾炎的患者按照针对一般人群的HBV标准临床实践指南，接受核苷类似物治疗（1C）
7.2.2.3.1聚乙二醇化干扰素方案不应用于复制型HBV感染和GN患者
7.2.2.3.2免疫抑制剂，如环磷酰胺或利妥昔单抗，可能会加速乙型肝炎病毒的复制，应避免在未经治疗的复制型乙型肝炎病毒感染和肾炎患者中使用。
7.2.2.4特殊情况
7.2.2.4.1同时患有HBV感染和抗PLA2R抗体介导的MN的患者应避免使用利妥昔单抗和环磷酰胺，直到通过核苷类似疗法获得持续的病毒学缓解。
7.2.2.4.2伴有冷球蛋白血症血管炎的患者可尝试血浆置换治疗。
7.2.2.4.3 患有HBV感染和MN的儿童应该保守治疗，不加用免疫抑制剂，因为肾脏疾病自发缓解的可能性很高。
7.2.3人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的GN
7.2.3.1诊断
7.2.3.1.1情况允许应该进行肾脏活检，以评估HIV相关肾脏疾病的形态学。应该使用基于病理学的HIV相关肾脏疾病的描述来帮助定义和指导治疗
7.2.3.2预后
7.2.3.2.1 HIV感染相关性肾炎的长期预后同多种因素相关，包括病毒复制的持续性、抗病毒治疗的反应以及对肾小球损伤的遗传易感性（如APOL1等位基因），合并其他病毒感染，发展为免疫复合体疾病或血栓性微血管病变。因此，个体预后的评估非常困难
7.2.3.3治疗
推荐7.2.3.3.1建议所有HIV和CKD患者都应该开始抗病毒治疗，尤其是活检证实的HIV相关性肾炎（HIVAN），不考虑CD4计数，考虑肾功能程度(1C)
7.2.3.3.1使用激素作为HIVAN的辅助治疗必须个体化判断，因为长期的风险和益处是不确定的。
7.3血吸虫病、丝虫病和疟疾感染引起的肾病
7.3.1血吸虫病
7.3.1.1诊断
7.3.1.1.1检测恰当的可能最为靶向治疗的局部混合感染(沙门氏菌、HBV、HCV、HIV)，可能会逆转潜在的肾炎的进展、改变血吸虫病的后遗症
7.3.1.1.2 将疑似血吸虫肾炎出现混合性病毒感染的患者进行肾穿刺活检
7.3.1.2 治疗
7.3.1.2.1用适当的抗寄生虫剂治疗血吸虫感染和肾炎患者，为根除这种微生物，药物的剂量和使用持续时间要足够长
7.3.1.3 特殊情况
7.3.1.3.1监测血吸虫病肝纤维化患者肾脏疾病的发展情况
7.3.1.3.2 评估有血吸虫病病史、血肌酐升高和/或血尿的膀胱癌和/或尿路梗阻的患者
7.3.2丝虫病与肾小球疾病
7.3.2.1治疗
7.3.2.1.1用适当的抗寄生虫剂治疗血吸虫感染和肾炎患者，为根除这种微生物，药物的剂量和使用持续时间要足够长
7.3.3疟疾肾病
7.3.3.1治疗
7.3.3.1.1用适当的抗寄生虫剂治疗疟疾感染和肾炎患者，剂量和持续时间足够，以清除血液和肝脾部位的微生物
第八章 免疫球蛋白和补体介导的肾小球疾病伴MPGN损伤模式
8.1 诊断
8.1.1 对免疫复合物介导的肾小球肾炎（ICGN）患者进行潜在疾病的评估（表ICMG1）
8.1.2 评估有肾小球肾炎和单克隆免疫球蛋白沉积的患者是否为血液系统恶性肿瘤
8.1.3 经广泛检查未发现免疫球蛋白/ICGN的潜在病因时，评估补体异常（表 ICMG 2）
8.1.4 在考虑诊断C3G之前，排除感染相关的GN或感染后的GN
8.1.5 评估首诊为C3G且≥50岁的患者中是否存在单克隆蛋白
8.2 治疗
8.2.1 ICGN
8.2.1.1 ICGN病因明确时，初始治疗应集中在潜在病因
8.2.1.2 惰性ICGN，无论是特发性的还是与原发疾病有关，建议疾病管理最好是支持性治疗和仔细考虑免疫抑制剂的使用
8.2.1.3 当特发性ICGN患者尿蛋白＜3.5，无肾病综合征表现及eGFR正常的患者，建议单用RASI支持治疗
8.2.1.4 当特发性ICGN患者伴肾病综合征，但血肌酐正常或接近正常时，可尝试有限疗程的糖皮质激素治疗
8.2.1.5 当特发性ICGN患者肾功能异常（伴或不伴新月体），尿沉渣阳性，伴或不伴肾病范围的蛋白尿，考虑在支持治疗的基础上加用激素和免疫抑制剂
8.2.1.6 当特发性ICGN患者伴快速进展新月体时，应加用大剂量激素和环磷酰胺
8.2.1.6 对大多数eGFR<30 ml/min/1.73m2的特发性ICGN患者，单用支持治疗
8.2.2 C3肾小球疾病
8.2.2.1 不合并单克隆丙种球蛋白病变的中到重度C3GN患者，最初应该使用MMF治疗，如果失败则使用依库珠单抗
8.2.2.2 如果上述治疗失败的患者，有条件应当考虑进入临床试验
第九章 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎(AAV)
9.1 诊断
9.1.1 如果临床表现与小血管炎相符，且MPO-或PR3-ANCA血清学呈阳性，拟行肾活检或等待报告时不应延误免疫抑制治疗的开始，尤其是病情迅速恶化的患者。
P9.1.2 AAV患者应在有AAV管理经验的中心接受治疗
9.2 预后
9.2.3复发
P9.2.3.1 ANCA持续阳性，ANCA水平升高，ANCA由阴性变为阳性仅是对未来疾病复发的适度预测，但不应用于指导治疗决定。
9.3 治疗
9.3.1 归纳
建议9.3.1.1 我们建议糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗作为新发AAV的初始治疗（1B）
P9.3.1.1 AAV治疗流程图
9.3.1.2 在GFR明显降低或迅速下降(Scr>354µmol/l)的患者中，支持利妥昔单抗和糖皮质激素的证据有限。诱导治疗首选环磷酰胺和糖皮质激素，也可以考虑利妥昔单抗联合环磷酰胺。
9.3.1.3选择利妥昔单抗还是环磷酰胺诱导治疗AAV时应考虑的因素
9.3.1.4 环磷酰胺给药途径的选择
9.3.1.5无任何肾外疾病表现且经免疫抑制治疗3月后仍依赖透析的患者可考虑停用免疫抑制剂
9.3.1.6 口服继续逐渐减量的建议
9.3.1.7 免疫抑制剂量的建议
9.3.1.8 对于需要透析或血清肌酐迅速升高的患者，以及弥漫性肺泡出血且有低氧血症的患者，可以考虑血浆置换。
9.3.1.9 为ANCA血管炎和抗GBM重叠综合征患者增加血浆置换治疗。
9.3.2 维持治疗
建议9.3.2.1我们建议在诱导缓解后使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素进行维持治疗（1C）。
9.3.2.1 在环磷酰胺诱导后，应使用硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素或利妥昔单抗不联合糖皮质激素预防复发。
9.3.2.2 在利妥昔单抗诱导后，大多数患者应给予维持性免疫抑制治疗。
9.3.2.3 硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素的最佳疗程尚不清楚，但应在诱导缓解后18个月至4年之间。
9.3.2.4 利妥昔单抗维持的最佳疗程尚不清楚，但到目前为止的研究已经评估了缓解后18个月。目前没有对常规使用口服皮质类固醇或免疫抑制剂联合利妥昔单抗的维持治疗。
第十章 狼疮性肾炎LN
10.1 诊断
10.1.1 系统性红斑狼疮肾损害的诊断策略（图LN1）
10.2治疗
10.2.1 狼疮性肾炎患者的综合管理
建议10.2.1.1 我们建议LN患者使用羟氯喹或类似的抗疟药治疗（除非有禁忌证）(1C)。
10.2.1.1 所有患者都应考虑采用辅助治疗来管理LN并减少疾病或其治疗相关的并发症（如下表所示）
表LN2 减少与LN或其治疗有关的并发症风险的措施
10.2.2 Ⅰ型和Ⅱ型狼疮性肾炎
10.2.2.1 Ⅰ型和Ⅱ型的免疫抑制治疗策略（图LN2）
图LN2 Ⅰ型和Ⅱ型LN的免疫抑制治疗
10.2.3 Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎
10.2.3.1 Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎的初始治疗
建议10.2.3.1.1 我们建议活动性Ⅲ型或Ⅳ型LN患者，无论是否有膜成分，最初应使用糖皮质激素联合小剂量静脉使用环磷酰胺或（霉酚酸类似物）MPAA(1B)。
10.2.3.1.1 在活动期LN的初始治疗中可考虑减少剂量的糖皮质激素的方案(表LN3)。
10.2.3.1.2 对于可能难以坚持口服方案的活动性Ⅲ型和Ⅳ型LN患者，应首先使用静脉注射环磷酰胺进行治疗。
10.2.3.1.3不孕高风险人群、中到高度环磷酰胺服用史、不耐受MPAA以及亚洲、西班牙裔或非洲血统的患者的初始治疗应考虑MPAA为基础的治疗方案
10.2.3.1.4 包括钙调神经磷酸酶抑制剂、减低剂量的MPAA和糖皮质激素在内的三联免疫抑制方案的初始治疗应保留给不能耐受标准剂量MPAA且不适合或不愿使用环磷酰胺为基础的方案的患者。
10.2.3.1.5在患者不耐受、难以获得和/或标准药物价格过高的情况下，硫唑嘌呤或来氟米特联合糖皮质激素的其他疗法可考虑替代增生性LN的初始药物。
10.2.3.1.6 对于增生性LN的初始治疗，生物制剂的位置正在演变，虽然还没有准备好作为一线推荐，但可以考虑用于个别患者。
10.2.3.2 Ⅰ型和Ⅱ型LN的维持治疗
建议10.2.3.2.1 我们建议，在完成初步治疗后，患者应接受MPAA维持治疗(1B)。10.2.3.2.1 MPAA不耐受、不能使用或考虑怀孕的患者在完成初步治疗后可考虑硫唑嘌呤作为MPAA的替代品。
10.2.3.2.2 在维持期间，糖皮质激素应该逐渐减至最低剂量，除非肾外狼疮表现需要糖皮质激素，并且在患者保持完整的肾脏临床方面的反应超过12个月后，应该考虑停止使用糖皮质激素。
10.2.3.2.3 在早期维护阶段，MMF的剂量约为750-1000mgBID，而MPA的剂量约为540-720mgBID。
10.2.3.2.4 如果MPAA和硫唑嘌呤不能用于维持治疗，可考虑使用CNIs或咪唑立宾。
10.2.3.2.5 增生性LN的初始免疫抑制和免疫抑制联合维持治疗的总疗程不应少于36个月。
10.2.4 Ⅴ型狼疮性肾炎
10.2.4.1 单纯V型LN患者的治疗方案（图LN5）
10.2.4.1 评估LN的治疗反应
10.2.4.1.1 LN治疗反应的定义（表LN6）
10.2.4.2 治疗反应不满意的处理
10.2.4.2.1 对于治疗不满意的患者的治疗算法
10.2.4.3 LN复发的治疗
10.2.4.3.1 在获得完全或部分缓解后，LN复发应采用与原方案相同的初始治疗方法或另一种推荐的一线治疗方法。
10.3 特殊情况
10.3.1 LN和血栓性微血管病（TMA）
10.3.1.1 LN和TMA患者应根据TMA的潜在病因进行治疗（图LN7）
图 LN7.1 LN和TMA患者的管理
10.3.2 LN患者怀孕
10.3.2.1 LN患者狼疮活动期（在疾病活动或使用潜在致畸药物治疗时）应建议避免怀孕，以及LN不活动后至少6个月。
10.3.2.2为降低妊娠并发症的风险，怀孕期间应继续服用羟氯喹，在怀孕16周前开始服用小剂量阿司匹林。
10.3.2.3 糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤和CNIs被认为是妊娠期安全的免疫抑制剂。
10.3.3 儿童狼疮患者的治疗
10.3.3.1 对儿童LN患者使用与成人使用的免疫抑制治疗方案类似，但在设计治疗计划时要考虑这一人群相关的问题，如剂量调整、生长、生育和心理社会方面。
10.3.4 狼疮患者发生肾衰竭的管理
10.3.4.1 进展为肾衰竭的LN患者可采用血液透析、腹膜透析或肾移植治疗，肾移植比长期透析更可取。
第十一章 抗肾小球基底膜肾炎
11.1诊断
11.1.1 所有疑似急进性肾小球肾炎的患者均应紧急明确是否为抗GBM病
11.2治疗
建议11.2.1 我们推荐在所有抗GBM 肾炎的患者中使用环磷酰胺和糖皮质激素开始免疫抑制治疗，联合血浆置换（除了依赖透析、活检样本中显示100%的新月体和没有肺出血的患者）(1C)。
11.2.1 如果怀疑抗GBM病，在诊确诊之前就应立即开始治疗。
11.2.2 应进行血浆置换，直到不再检测到抗GBM滴度为止。
11.2.3 环磷酰胺应该延长到2-3个月，糖皮质激素应该延长到6个月左右。
11.2.4 抗GBM病不需要维持治疗
11.2.5 抗GBM和ANCA均阳性的肾小球肾炎患者同AAV患者一样应接受维持治疗。
11.2.6 难治性抗GBM病可尝试利妥昔单抗。
11.2.7 抗GBM病导致肾功能衰竭的患者肾移植应该推迟到至少6个月内仍无法检测到抗GBM抗体。
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