原发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的原因之一。在 70–80% 的原发性膜性肾病病例中，针对在足细胞中表达的磷脂酶 A2 受体（PLA2R）的自身抗体是重要的致病机制启动因子，而 3-5% 的病例是由针对含有 1 型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7A）的自身抗体介导。三分之一的患者可以出现自发缓解，因此，指南建议观察期至少为 6 个月。
但需要注意的是，有约 50% 的持续性肾病综合征患者最终会发展为终末期肾脏疾病，因此建议对这些患者进行免疫抑制治疗。
免疫抑制治疗
目前对免疫抑制方案还存在较大争议。对于患有高度进展风险的原发性膜性肾病的患者，2012 年 KDIGO 指南建议采用 6 个月激素-环磷酰胺循环周期治疗。环孢素和他克莫司也在临床试验中显示出一定的优势，但最大的不足之处是停药后复发率高。
近些年，利妥昔单抗备受瞩目。MENTOR 试验首次验证了利妥昔单抗比环孢素疗效更佳（利妥昔单抗累积量为 4 克）。目前尚需要更多头对头研究，来为新的替代治疗方案提供证据。
两种方案比较
为此，来自西班牙马德里康普顿斯大学医院的 Manuel Praga 和同事开展了一项随机、开放标签对照试验，以验证他克莫司和利妥昔单抗的序贯治疗在诱导原发性膜性肾病患者持续缓解方面，是否优于激素和环磷酰胺的循环交替治疗。研究结果发表于 Kidney International 期刊，以下是主要内容。
试验的纳入标准为：活检证实的原发性膜性肾病成年患者；估计肾小球滤过率不低于 45 ml/min/1.73m2,；24 小时尿蛋白超过 4 g/d；并且在观察期间尿蛋白降低不超过 50%（即无自发缓解）；低白蛋白血症（观察期间血清白蛋白 ≤ 3.5 g/dl）；接受标准血管紧张素系统拮抗剂至少 2 个月，并且血压在之前至少 3 个月期间维持在 ≤ 150/90 mmHg。
2014 年 6 月至 2017 年 6 月期间，共有 86 例患者在经过 6 个月观察后仍有持续肾病综合征，被纳入该研究。随后，43 名患者接受激素和环磷酰胺的 6 个月周期治疗；43 名患者接受他克莫司（完全剂量 6 个月，然后逐渐减量 3 个月）和利妥昔单抗（第 6 个月 1 克）的序贯治疗。
主要结局指标为 24 个月时肾病综合征完全或部分缓解。完全缓解定义为尿蛋白降至 ≤ 0.3 g/d，并且估计肾小球滤过率不低于 45 ml/min/1.73m2 ；部分缓解定义为尿蛋白降低超过 50% 的基线值且小于 3.5 g/d，并且估计肾小球滤过率不低于 45 ml/min/1.73m2；无应答定义为尿蛋白降低小于 50% 的基线值。
研究结果表明，激素-环磷酰胺组的 36 例患者（83.7%）和他克莫司-利妥昔单抗组的 25 例患者（58.1%）实现完全或部分缓解（RR 值 1.44；95% 置信区间 1.08-1.92）。
激素-环磷酰胺组的 26 例患者（60%），他克莫司-利妥昔单抗组的 11 例患者（26%）在 24 个月时完全缓解（RR 值 2.36; 95% 置信区间 1.34 至 4.16）。
两组中抗 PLA2R 滴度均显著降低，但激素-环磷酰胺组在第 3 个月和 6 个月时实现免疫应答（抗 PLA2R 抗体耗竭）的比例显著更高，分别为 77% 和 92%，他克莫司-利妥昔单抗组分别为 45% 和 70%。激素-环磷酰胺组有 1 例复发，他克莫司-利妥昔单抗组有 3 例复发。两组的严重不良事件发生率相似。
综上，研究者认为，与他克莫司和利妥昔单抗序贯治疗相比，激素和环磷酰胺交替治疗疗效更好。
原文链接：https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31251-5/fulltext#%20
策划 | 静姝
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