轻链型淀粉样变肾损害
轻链型淀粉样变性是系统性淀粉样变中最为常见也是最为严重的一种类型，以多器官、组织受累为主要临床特点，最终引起多器官衰竭而危及生命。北京协和医院李明喜教授等发表在2019年在Amyloid （The Journal of Protein Folding Disorders）杂志的文章回顾分析了76例轻链型淀粉样变，针对中国人群进行肾脏结局分析及肾分期系统的验证。
淀粉样变性
是由不同来源的可溶性小分子前体蛋白发生构象改变，形成不溶性的纤维丝, 沉积于细胞外基质, 造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病, 可累及肾脏、心脏、胃肠道等全身多器官系统功能障碍。
分类：根据前体蛋白的类型, 淀粉样变性分为30多种类型, 包括系统性轻链 (Light-chain amyloidosis, AL ) 型淀粉样变性，继发性淀粉样变性，遗传性淀粉样变性等，其中AL型淀粉样变性是临床最常见的一种类型，特点为Ig轻链沉积[1]。
AL型肾淀粉样变性
是一种因浆细胞异常产生单克隆轻链沉积于各组织，最终引发多器官功能衰竭的罕见疾病[2, 3]。
据估计，其发病率为8人/100万/年[4]。中老年多见, 男性多见, 男∶女约为 (1.4~1.7) ∶1[5]。
组织病理可见肾小球结节样硬化，属于罕见结节硬化性肾小球病中的一种（图1）。
图1 AL淀粉样变肾小球病变。A. PAS染色(200X)；B. PAS染色(400X)。
临床表现：20%~52%的患者同时具有2个以上器官受累。肾脏受累是除心脏受累外最为常见的并发症之一，70%的患者中均可见到肾脏受累，以肾病综合征及进行性肾功能衰竭为典型表现[6]，因受累部位和受累程度而异：
大量蛋白尿伴水肿最常见，这主要与肾小球部位的沉积有关。
肾血管沉积的患者可表现为缓慢进展的慢性肾脏病伴极少量蛋白尿或无蛋白尿。
肾小管沉积不太常见，受累患者可表现为肾小管功能障碍，如1型远端肾小管性酸中毒或由肾性尿崩症引起的多尿[7]。
病因及治疗方法：病因是浆细胞的异常克隆性增殖，目前主要通过全身化疗杀伤浆细胞或抑制浆细胞的生长, 从而阻止淀粉样纤维丝的形成和淀粉样蛋白的产生和沉积, 防止受累器官的进一步损伤, 甚至于部分或完全逆转淀粉样蛋白在组织中沉积；但尚无方法可加速已形成的沉积物分解[8]。
中国人群的肾脏结局分析
及肾分期系统的验证
研究背景:
不同于心脏受累预后已被广泛评估研究，直至2014年一直欠缺对于肾脏受累情况、预后进行可靠评估的方式。
2014年Palladini等[9]以24小时尿蛋白>5g/24h，估算肾小球滤过率(eGFR)<50ml/min为界值提出了肾脏结局危险分层，将病例分为I-III期[9]，首次以进展至透析为终点探讨了肾脏预后的评估指标，I-III期2年内进展至透析的风险分别为0-3%、11-25%、60-75%。同时提出将尿蛋白减少≥30%或降至<0.5g/24h作为肾脏治疗有效，eGFR下降超过≥25%作为肾脏进展。
后于2017年Kastritis等[10]对上述分期进行检验的同时，提出24hUP/eGFR可以作为提示肾脏结局的敏感指标，以24hUP/eGFR<30, 24hUP/eGFR 30-99，24hUP/eGFR≥100为界值将病例分为三组。（表1）
但此两种体系均尚未广泛应用于临床诊治中，也尚未在亚洲人群中的使用、探讨及验证。
表1 两组AL淀粉样变肾脏预后评估系统
Palladini等[9]2014年提出肾脏预后分期
I期 | 24hUP<5g/d且eGFR≥50 ml/min/1.73m2； |
II | 24hUP≥5g/d或eGFR<50 ml/min/1.73m2； |
III | 24hUP≥5g/d且eGFR<50 ml/min/1.73m2 |
Kastritis等[10]2017年提出提出肾脏预后分期
I期 | 24hUP/eGFR <30 mg/(ml/min/1.73 m2) |
II | 24hUP/eGFR 30-99 mg/(ml/min/1.73 m2) |
III | 24hUP/eGFR≥100 mg/(ml/min/1.73 m2) |
研究中我们回顾分析了2002年1月至2017年12月北京协和医院肾脏穿刺活检确诊AL型淀粉样变76例，收集临床资料，关注患者的器官受累情况及预后表现，重点分析肾脏结局，将2014年及2017年提出的两个肾脏分期系统首次应用于亚洲AL型淀粉样变队列中，对其预后价值进行评估比较[11]。
其中2014年肾脏分期体系的预后价值得到了验证，I-III期病例间肾脏结局存在显著差异，I期中无患者进入终末期肾病，II期患者2年、3年时进入终末期肾病比例分别为0%、20%，III期患者2年时进入终末期肾病的比例为67%。
而2017年分期对于肾脏结局的预测尚未能得到验证，1期及2期中均无终末期肾病发生，肾脏结局仅在3期与1期、2期间存在差异（图2）。
图2 不同分期系统的肾脏结局及生存分析.(A) AL淀粉样变患者肾脏结局生存分析；(B) AL淀粉样变患者生存分析；(C) Palladini分期I-III期AL患者肾脏结局生存分析(P=0.003)；(D) Kastritis分期1-3期AL患者肾脏结局生存分析(P=0.008)。
作为一种可导致终末期肾病的罕见疾病，其肾脏结局严重影响患者的生活治疗甚至危及生命。本研究首次在肾活检诊断的AL淀粉样变人群中验证了基于24h尿蛋白、eGFR的肾分期体系对终末期肾病的预后判断价值，对临床指导治疗、病情评估也具有重要意义。
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文章作者 / 朱子璇，乐偲，孙颖，李雪梅，李明喜
参考文献
1. 刘志红, 黄晓军, and 陈楠, 系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南. 中华医学杂志, 2016. 96(44): p. 3540-3548.
2. Merlini, G. and V. Bellotti, Molecular mechanisms of amyloidosis. New England Journal of Medicine, 2003. 349(6): p. 583.
3. Merlini, G., A.D. Wechalekar, and G. Palladini, Systemic light chain amyloidosis: an update for treating physicians. Blood, 2013. 121(26): p. 5124-5130.
4. Pinney, J.H., et al., Systemic Amyloidosis in England: an epidemiological study. British Journal of Haematology, 2013. 161(4): p. 525-532.
5. Ying, Y., et al., A clinicopathological analysis in a large cohort of Chinese patients with renal amyloid light-chain amyloidosis. Narnia, 2013. 28(3).
6. Palladini, G. and R.L. Comenzo, The challenge of systemic immunoglobulin light-chain amyloidosis (Al). Sub-cellular biochemistry, 2012. 65: p. 609.
7. M, D.L., Amyloidosis-associated kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 2006. 17(12).
8. 周福德 and 喻小娟, 系统性轻链型淀粉样变性肾损害的诊断和治疗. 中国实用内科杂志, 2018. 38(06): p. 500-504.
9. Palladini, G., et al., A staging system for renal outcome and early markers of renal response to chemotherapy in AL amyloidosis. Blood, 2014. 124(15): p. 2325-32.
10. Kastritis, E., et al., Renal outcomes in patients with AL amyloidosis: Prognostic factors, renal response and the impact of therapy. Am J Hematol, 2017. 92(7): p. 632-639.
11. Zhu, Z. and M. Li, Light-chain amyloidosis with renal involvement: renal outcomes and validation of two renal staging systems in the Chinese population. Amyloid, 2019. 26(4).
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