辅助检查、临床表现“恶化”就意味着癌症“无可救药”?用你的火眼金睛揪出“伪装者”吧!
作者|Joy
来源丨医学界肿瘤频道
由于肿瘤浸润、压迫和转移涉及多个系统、脏器,而各种有创性诊治手段和化疗药物也会带来一些并发症和不良反应,所以患者的临床表现复杂,需要医生明辨其症状、体征或辅助检查结果是否提示病情进展,尽可能去伪存真,以避免病情误判的严重后果。
1月6日,首届长征疑难肿瘤论坛暨肿瘤临床新进展大师论坛隆重召开。本次大会执行主席,第二军医大学附属长征医院肿瘤科主任臧远胜教授发表了“肿瘤疾病进展真与伪”的主题演讲,通过展示优秀病例,详细分析了肿瘤疾病常见假进展的判断依据,快来一起学习吧!
臧远胜教授在会场发表精彩演讲
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假进展:肿瘤领域渐受重视的“新”名词
肿瘤疾病进展的主要依据是辅助检查和临床表现。但是发生放疗后病灶水肿、靶向或免疫治疗后的病灶增大和溶瘤效应;出现咳嗽咳痰、胸闷气急、纳差乏力等症状就意味着肿瘤到了“无可救药”的终末期吗?
当然不是。因为肿瘤标志物的一过性升高、感染、心力衰竭、药物不良反应以及治疗并发症等情况都可能造成辅助检查和临床表现的“恶化”,干扰肿瘤医生对患者病情的正确判断,所以肿瘤疾病假进展这一新名词在肿瘤领域受到越来越多的重视。
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感染,肿瘤最熟悉的陌生人
晚期肿瘤患者的免疫力低下,营养状态不佳,而呼吸机、气管切开和留置导尿等治疗手段的影响更是雪上加霜,常常导致呼吸道、泌尿道及胃肠道等部位发生感染。国外相关研究数据显示,肿瘤患者感染的发生率高达20%,我国横断面调查结果则为5%左右,是影响肿瘤病情判断的头号“伪装者”。
目前对于肿瘤伴发感染的患者已有相关指南推荐,给予抗感染治疗即可转危为安,并且能继续接受治疗,从而延长患者的生存期,所以临床上不能因患者病情急转直下,就认定为疾病进展。
下面两个病例就可供大家学习参考:
病例一
患者女,36岁,胸闷,气急起病,无吸烟史。2014年1月诊断为肺癌(右上周围型腺癌),T1N3M1a(心包、胸膜)Ⅳ期,EGFR基因突变检测结果阴性。一线治疗给予AP方案(培美曲塞、顺铂)化疗6次。
2014年9月患者胸闷、气急加重,复查肿瘤标志物较前升高,B超示大量心包积液,先后4次给予三氧化二砷10mg心包注入;9-11月行GP方案(吉西他滨、顺铂)化疗4周期,2周期后疗效评价SD;但2015年2月再次出现呛咳明显,胸闷气急的情况,而且CT示病灶增大,予“头孢”治疗无效。
接下来该如何进行临床决策?化疗吗?
临床特点:呛咳,盗汗(无低热),呼气相早期呼吸困难,输液后症状持续加重;
影像特点:多发多形;包裹性积液,纵膈患侧移位;上叶尖段和下叶背段斑片状、点片状阴影;
检验特点:血清CEA未升高;
支气管镜:查见抗酸杆菌。
处理:暂停化疗,异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗痨治疗6个月。
2015年10月患者影像学示右上肺病灶、左侧胸腔积液明显吸收,2016年疾病复发,查EML4-ALK融合,克唑替尼口服后CR,存活至今。
臧远胜教授:分析该患者的临床表现及病灶特点,我们发现她有很严重的呛咳和夜间盗汗;右肺上叶病灶的影像学特点虽然与原发灶相像,但周围界线不清,需考虑放疗对肺部的损伤,而且上叶尖段和下叶背段是结核的好发部位;此外,患者胸腔积液已不在原发位置,呈包裹性,在左侧胸腔积液的情况下出现纵膈左移,说明积液为蛋白黏液性表现,以上均不是肿瘤进展的典型表现。
病例二
患者男,77岁,2015年12月以进食饱胀伴消瘦起病,诊断:胃癌(胃体腺癌),cT3N1M1(肝)Ⅳ期 ECOG1。
胃镜:胃体距门齿44cm见巨大不规则隆起性占位,表面明显糜烂坏死,病灶累及贲门及幽门口;
病理:(胃体)腺癌,Ⅱ级,Lauren分型肠型,HER2++(FISH阳性);
腹部CT示:胃窦癌累及浆膜层,肝多发转移,胃周多发淋巴结肿大。
一线治疗采用SOX(替吉奥胶囊、奥沙利铂)+赫赛汀方案化疗6周期,2周期疗效评价PR,4周期疗效评价PD(单个肝脏病灶增大,动脉血供丰富);肝脏局部病灶行导管动脉化学栓塞(TACE),6周期后评价PD(胃壁增厚);二次活检MET阳性,2016年10月底更换方案为赫赛汀+克唑替尼,用药10天后出现发热(38.5度)、咳嗽、咽痛、气急、遂停药。
胸部CT示“双肺多发病变”,是肿瘤进展吗?
临床特点:发热与咳嗽相伴出现,咳嗽咽痛,WBC 7.59×109/L,N% 67%,CRP 90mg/L;
影像特点:除左下肺基底段外,右上肺梭形病灶,右中肺斑片病灶;
治疗:给予头孢呋新无效;
初步诊断:左下肺可能为进展,右肺非典型病原体感染?
治疗:左氧氟沙星0.5g 静滴1/日×10天;
转归:用药后3天咳嗽、咽痛、气急逐渐好转,停药4天后CT示病灶吸收;
诊断:双肺感染(包括左下肺病灶)。
臧远胜教授:该患者发热与咳嗽相伴出现,考虑感染后给予头孢呋新治疗无效。后综合患者严重的咽部肿痛症状以及肺部斑片状病灶,可能为衣原体感染,改用左氧氟沙星抗感染治疗后好转。提示我们对于临床症状的拿捏,特别是肿瘤伴发一些特殊类型的感染,需要更多的关注和思考!
首届长征疑难肿瘤论坛暨肿瘤临床新进展大师论坛
由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、上海医药行业协会共同主办,第二军医大学附属长征医院承办的首届“长征疑难肿瘤论坛暨肿瘤临床新进展大师论坛”将于1月6-7日在上海隆重召开。
此次会议的“疑难论坛”及“大师讲坛”,邀请到国内外在疑难肿瘤诊治领域具有深厚临床造诣和学术声望的专家亲临授课,为临床医生提供“一站式”提高疑难肿瘤诊治能力,带来了一场学术上的饕餮盛宴!
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