从头条问答中看到这么一个问题，感觉蛮有趣的，其实很多时候，验了血常规也没法判断是细菌还是病毒感染。只能说，在门诊一般的发热患儿，在有一个初步感染部位判断的前提下（比如是上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎、支气管炎、小儿腹泻病等等），或者有疑诊疾病（比如怀疑急性传染性单核细胞增多症，川崎病等等），血常规检查能够帮助我们来协助指导用什么药，比如白细胞、中性粒细胞、CRP这些指标都增高，一般提示细菌感染，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞和单核细胞增高，一般提示病毒感染。但这些其实并不准确，有很多病例，血常规并不一定是这样，比如最近冬季流行的甲流和乙流（甲型流感、乙型流感），病原体都是病毒，血象变化是“白细胞计数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低”（卫计委 流行性感染诊疗方案 2019年）。在临床工作中，遇到发高烧，可疑流感的，查血可能会出现白细胞正常，但中性比例增高的现象，其实是由于淋巴细胞下降引起的。还有手足口病，此病好发于夏季，也是病毒感染，主要病原体是肠道病毒属，CV-A6,CV-A16,EV-A71等都是手足口的常见病原体，在重症手足口病例早期识别中，外周血白细胞计数增高，大于15*10^9/L，并除外其他感染因素。也就是说，重症手足口病例，会出现白细胞计数的增高。（卫健委 手足口病诊疗指南 2018版）。 血常规只是一个初步的协助判断，因为它需血量少，相对便宜，速度很快（一般半小时出结果，如果不查CRP，5-10分钟就能出结果），临床应用很广泛。我们很多时候，对于普通的发热或者说感染类病人，我们对于查出他到底是什么病原体的感染的需求并不高（目前是流感的流行季节，对于甲流乙流的筛查还是需要的），很多门诊病人，在查体和血常规检查之后，我们医生就能给出一个疾病的初步的诊断和初步的治疗方案，绝大部分的病人，在这种治疗方案下，都可以“治愈”（其实很多时候都是自愈的）。
其实，很多人都会有疑问“现在的医生都只会看检查和检验，不开检查和化验就不会看病了”。这句话本身肯定是不对的，但是它折射出了当今的一个医疗现状，就是大量的检查和检验。这是为什么呢，本身在西医的诊疗体系，或者叫做诊疗逻辑中，是基于三大方面的，症状，体征，辅助检查，这三大方面是相互支撑，相互配合的。症状和体征靠问病史和查体获得，“有什么不舒服啊”，“发烧3天”，“咳嗽4天”，“拉稀2天”，这些属于症状。“肚子这长了个包”，“身上起疙瘩”等等的，或者查体发现心脏有杂音，腹部有压痛，这些属于体征。另一大类临床信息的获得，就是靠辅助检查，血常规、血生化、胸片、B超、CT、核磁、做完手术之后的病理检查，这些都是属于辅助检查。辅助检查的优势在于很多时候是“客观”指标，一个是指导治疗，一个是评价治疗方案（打官司和医疗鉴定），医生有时候会进行防御性的诊疗，就是为了抵御医疗纠纷，这其实挺悲哀的，但是又是现实。一个孩子，发热，白细胞很高，那我就加上头孢，其实很多病毒感染，白细胞也可以增高，比如前面说的手足口病原，能引起传染性单核细胞增多症的EB病毒，都能引起白细胞增高，至于他是细菌还是病毒呢，这件事重要吗，在头孢的治疗下，他好了，烧退了，复查白细胞降到了正常，对于临床工作，把病治好了，这就可以了，大家觉得呢？
现在我在临床看门诊的过程中，对于一些比较轻的病人，发热程度比较低，全身状态比较好的，如果我没有打算给他开抗生素的人，我一般是不查血常规的，我会默认这是个病毒感染，即使是细菌感染，如果他一般情况好，烧退的时候吃喝玩都没问题的话，说明他的身体靠自身的免疫功能是可以耐受这个疾病的，这时候，很多时候是不用药或者只靠退烧药就能解决问题。有的病人，持续高热不退，全身状态很差，食欲精神都不好，甚至有发绀，意识障碍，休克等表现的病人，肯定是优先收入病房，再进一步进行相对更多检查，简单的血常规已经不能支撑他的诊疗需求。其实，在临床的门诊工作中，我们要做的是什么呢，第一要务是能够识别出危重的病人，其实这件事对于所有的医务人员或者和病人接触的人都很重要。不管是医院的导医，分诊的护士，甚至做小儿推拿的技师，如果能早期识别出危重的病人，都能最快的让危重患者得到治疗。第二件事是保护好自己，一个是避免被传染到特殊疾病，做好医疗防护，一个是避免医疗纠纷，其实绝大多数病人都是来治病的，来找事儿的是少数，在接诊的时候，首先进行一个相对详细一些的问诊和查体，即使有的病人，你一看心里就有谱，这种病人在临床中很多见，其实基本上很多病人，在接诊的三十秒里，从观察病人的精神、面色、呼吸，问一下主诉，在医生的心里就已经有一个对病情的基本判断了。当然，我这里说的是我从事的儿科，有些科室的病人，复杂程度很高。但是基本的，发烧烧多高，烧多长时间，有没有咳嗽流涕，吃的怎么样，有没有吐，大便如何，尿的多不多，有没有接种疫苗，家里其他人有没有生病，有没有过敏的病史，有没有发烧抽风的病史，这些都是要问的，查体心肺都要听，囟门要摸一下，肚子要摸一下，口腔嗓子要看一下，这个流程要过一遍，即使可能很疲惫，心里也觉得这些地方没有特殊的，我也不会为一个咳嗽发热的病人开消化道相关的药物，但是这些基本的问诊和查体还是要做的，给病人留下一个比较细心的印象。其实很多投诉，只是由于家属觉得自己被怠慢了，“我们排队3小时，到了医生这里，说了没有三句话，孩子就听了听，就让我们去化验，检查完回来，大夫已经下班了，再看病又得挂号，排队，等再看完，一个退烧药就给打发了”，这是经常遇到的情况，这种病人，如果后续治疗很顺利，那很多时候就过去了，但是如果一旦出现治疗不顺利，治了三天还发烧，那很多时候就是一个投诉，如果更甚，后边孩子出现病情重大变化，那可能就是一场医疗纠纷了。现在每天会遇到各种各样的病人，有的病人就属于完全听医生的，你让我验血我就验血，你让我吃药我就吃药，你说住院我就住院。有的病人则属于有一定的想法，你说查血，他说怕孩子受罪，你说查胸片，他说怕有辐射，“不开检查就不会治病了”，不是不会治病了，开药很简单，各种抗生素，头孢、阿奇霉素、红霉素、阿莫西林等等，止咳药，桔贝合剂、肺力咳、易坦静、福尔可定等等，感冒药，氨酚黄那敏、氨酚麻美、氨酚烷胺，还有中成药就更多了，小儿豉翘清热颗粒、蓝芩口服液、清开灵、双黄连、连花清瘟等等，这么多都是可以应用在发烧咳嗽这类呼吸道感染疾病上的，如果再合并点便秘、腹胀、腹泻等等的消化道症状，那能选择的药物就又更多了，还有雾化、孟鲁斯特、沐舒坦等等治疗。我一般是怎么选择呢，一般来说，如果没有查血（这里涵盖我觉得没必要查和家属拒绝检查这两类），我基本不会开头孢、阿奇这类抗生素的，如果以39℃以上的高热为主，在流感的流行季节，我会开上奥司他韦，如果痉挛性咳嗽很厉害，有点类似百日咳表现，我会让家属去买环酯红霉素（我们医院没有这个药）。如果合并耳朵疼，我会建议耳鼻喉科会诊，如果有中耳炎，建议吃上阿莫西林。当然，也有家属会自己要求抗生素，非要吃头孢或者阿奇，他们会觉得，发热一定是身体某个部分“发炎”了，发炎了就要用消炎的，要不病就好的慢。“上次生病，也是发烧，吃了一天头孢就好了，”“每次生病不吃头孢好不了”“我先不吃，但是我想备着点，要是烧的高了，我就加上点”。如果他们坚持非得要，在目前的条件下，我也是会开的，因为家属现在买抗生素并不难，至少在廊坊的药店，口服的抗生素很容易买到的（这件事其实是不好的，容易造成滥用，我在上海的药店买抗生素是要处方的，不知道其他地方的朋友是怎么样的）。我不给他开，他还是买的到。但是我会说清楚，“你这个病，现在的表现是不需要用头孢、阿奇这些消炎药的。”
其实我讲这么多，其实对于不验血的临床情况中，如果是发热为主的呼吸道感染病人，首先默认是病毒感染，因为病毒感染在呼吸道感染中占绝大多数，80%以上的上呼吸道感染都是病毒感染（人教版第9版儿科学）。如果合并中耳炎的情况、或者有猩红热表现的，发热、身上红疹子、草莓舌、扁桃体化脓的，在强烈拒绝血常规检查的前提下，会考虑细菌感染，可以用抗生素。对于单纯的化脓性扁桃体炎，其实有时候是细菌，有时候是病毒，但如果没有血常规检查，我也会加上抗生素。如果合并腹泻，更倾向病毒感染。
讲了这么多，其实在临床中，很多家属现在已经能够接受很多疾病是由于病毒感染引起的，很多情况下不必使用抗生素的观念了。“但愿世间皆无病，何愁架上药生尘”。
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