手把手教你：超声如何扫查冠状动脉左前降支

病例简介

患者，女性，56 岁，因发现高血压 10 余年入院，临床申请超声心动图检查。

超声心动图

1、升主动脉近端增宽，左心房扩大，余心脏腔室不大。

2、左心室射血分数 63%，未见明显室壁运动异常，各瓣膜回声正常，活动可。

3、多切面探查示前降支中段血流加速，舒张期峰值流速约 1.5m/s（图1-2）。

超声提示左前降支中段中重度狭窄，后经冠状动脉造影证实为中度狭窄。

图1 CDFI 示左前降支中段血流加速

图2 PW 示左前降支狭窄处血流速度频谱

讨论

经胸超声心动图评估冠状动脉狭窄的关键在于如何显示冠状动脉。研究表明，经胸超声心动图可较好的显示冠状动脉血流信号，其中左前降支检出率最高，约为 90%。

那么，我们应该如何扫查左前降支呢？

首先，我们来简单回顾一下解剖。左前降支为左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心脏后壁，在后室间沟下 1/3 处与右冠状动脉的后降支相吻合。

左前降支在室间沟内行走，分三段，即近段、中段和远段。近段为左冠状动脉主干末，即左前降支起始段至第一对角支或第一室间隔支发出处；中段为第一对角支发出处至左前降支动脉转角处；远段为左前降支动脉转角以下处。

由于超声心动图无法准确识别第一对角支，故我们对左前降支进行分段主要依靠乳头肌，即左冠状动脉主干附近为近段、乳头肌附近为中段、乳头肌以远为远段。

经胸超声心动图显示左前降支主要切面有左室长轴切面、左室短轴切面、大动脉短轴切面、左心两腔心切切面，扫查方法有以下几种：

1. 在大动脉短轴切面显示左冠状动脉主干后，沿着左前降支走行调整探头，可以看到自肺动脉根部沿前室间沟直达心尖的细长管腔，即为左前降支，调整过程中应轻微转动探头，顺势跟踪走行（图3）；

2. 在胸骨旁左室长轴切面基础上顺时针调整探头显示左前降支中远段（图4）；

3. 左室短轴切面显示左前降支短轴后，调整探头显示其长轴（图5）；

4. 左心二腔切面基础上探头略向右侧倾斜，使室间隔前方出现部分右室结构再将探头逐渐向左倾斜，待右室结构正好消失，可显示左前降支的中远段（图6）。

除了掌握上述扫查方法外，我们尚需要对仪器参数进行相应调整，如降低彩色多普勒速度量程、增加彩色增益、增高彩色优先等。

图3 调整的大动脉短轴切面显示左前降支

图4 调整的左室长轴切面调整左前降支

图5 调整的左室短轴切面显示左前降支

图6 调整的左心二腔切面调整左前降支在显示左前降支血流信号后，我们便可对其进行血流动力学参数的测量。

冠状动脉的血流频谱表现为以舒张期为主的连续性频谱，舒张期血流持续时间长，峰值血流速度快。研究表明，经胸超声心动图测量冠状动脉的舒张期峰值流速为 30cm/s左右（图7）。

图7 左前降支血流速度频谱

由于超声心动图无法准确评估冠状动脉形态学改变，故我们诊断冠状动脉狭窄主要依据是冠状动脉局部血流加速，可出现下面几种超声表现：

1. 冠状动脉局部彩色血流信号异常明亮；

2. 冠状动脉局部彩色血流束变窄；

3. 冠状动脉局部出现五彩镶嵌的血流信号；

4. 完全闭塞节段血管无血流信号显示，其闭塞远端血管可显示为反向的彩色血流信号。

有学者认为，当冠状动脉舒张期峰值流速＞40cm/s 可考虑轻度狭窄，并提出了 CDFI 五彩混叠血流法用于评估冠状动脉狭窄程度，具体如下：

CDFI五彩混叠彩色量程狭窄程度

无20cm/s正常或＜50%

有20-47.5cm/s505-69%

有≥47.5cm/s≥70%

有≥90cm/s≥90%

因此，在日常工作中，若发现冠状动脉高流速，我们应考虑存在狭窄可能，尤其是高危人群，为临床提供更多有价值的诊断依据。