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胃食管反流(GER)与牛奶过敏(CMA)都是婴儿期常见的疾病,两者临床表现均多种多样,且部分临床表现相互重叠。近年来,关于两者之间关系的研究逐渐增多,有报道认为1岁以内婴儿的GER,约50% 可能与CMA有关,因此全面认识CMA在婴儿GER发生和发展中的作用,对于提高临床诊疗水平具有重要意义。我国孙明芳等学者发表在《中国当代儿科杂志》的一篇综述阐述婴儿CMA与GER相关的研究进展,包括流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗。本文主要分享诊断与治疗相关的内容。
婴儿期GER和CMA在临床表现方面有较多重叠,有时难以鉴别。对于婴儿期反流,可根据罗马III 标准进行诊断,而GER则需要根据呕吐、反酸、反复咳嗽、营养不良等典型或不典型的临床表现,结合24 h食管pH监测、食管阻抗检测、食管内镜或钡餐造影等辅助检查进行诊断。对于临床上考虑GER,且高度怀疑与CMA相关者,则可通过以下几个方面进行评估:
1)详细的询问病史
临床医师可以重点询问患儿喂养方式、牛奶蛋白摄入时间与反流症状出现时间的关系、是否每次摄入牛奶蛋白均出现类似症状、患儿有无明确过敏史、家族中有无食物过敏史等相关问题。
2)全面的体格检查
查看患儿是否有皮疹,皮疹的分布情况及其特征。腹部查体检查患儿有无腹胀、包块,肠鸣音是否正常。肛周检查包括有无红肿、肛瘘、肛裂等表现。观察患儿生长发育情况,如身高、体重、头围、胸围等指标是否正常。
3)必要的实验室检查
为疾病的诊断提供客观的依据,包括体内试验、体外试验以及内镜检查。
皮肤点刺试验:可用于诊断IgE 介导的过敏反应,不能用于诊断非IgE 介导的过敏反应
斑贴试验:对于非IgE 介导的CMA引起GER有一定的诊断意义
血清特异性IgE 抗体测定:对于诊断IgE介导CMA引起的GER 有一定意义
食物(牛奶蛋白)激发试验:若行牛奶蛋白激发试验后患儿临床症状再出现,则说明存在CMA
24h食管pH监测:24h食管pH监测是诊断GER的一个重要方法
LES压力检测:LES压力下降是GER发病的重要机制之一,因此原发性GER与继发于CMA的GER在LES压力下降程度上可能存在差异
48h食管多通道腔内阻抗-pH 监测:研究显示,48 h食管多通道腔内阻抗-pH监测期间行牛奶激发试验对于诊断CMA引起的GER 有重要意义
因此,临床上对那些进食后容易发生反流或呕吐等胃肠道症状的患儿,应高度警惕CMA的可能性,需要进行详细的病史询问和体格检查,尤其是皮肤阳性体征,如湿疹、荨麻疹等。要进一步了解患儿及家族有无过敏史,结合饮食回避试验和开放性牛奶蛋白激发试验及48h食管多通道腔内阻抗-pH监测等检查,以明确诊断。
婴儿GER的治疗主要包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗及手术治疗。研究表明前倾俯卧位可降低婴儿反流频率,但为了防止婴儿猝死综合症的发生,临床多采用左侧卧位。稠厚饮食,少量多餐,可以减少反流及呕吐等症状发生频率,且有利于体重增长。药物治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂等。胃底折叠术治疗婴儿期GERD 的疗效尚有争议,若药物治疗失败或发生明显危险生命事件时可尝试手术抗反流治疗。
CMA患儿的症状缺乏特异性,如以上消化道症状为主,常被误诊为GER,然而经过传统正规的抗反流治疗效果不佳。对于母乳喂养婴儿,临床出现GER 症状,且高度怀疑与CMA有关者,首先建议母亲回避牛奶蛋白饮食,同时补充钙剂,观察2~4 周,若患儿症状好转或消失,则重新将牛奶蛋白引入母亲的饮食结构中,如果类似症状再发可考虑CMA引起的GER,建议母亲继续回避牛奶蛋白饮食,或者推荐使用深度水解蛋白配方(eHF)喂养或游离氨基酸配方(AAF)喂养。对于普通配方奶粉喂养的婴儿,出现GER症状,考虑与CMA相关时,应建议改用eHF或AAF喂养,且至少回避牛奶蛋白6个月以上。临床症状为轻中度者,推荐首选eHF,而临床症状较重者,可根据临床经验推荐选用AAF为首选治疗方案。如果深度水解蛋白配方奶粉治疗2~4 周后症状仍然持续存在,可考虑更换为AAF。
据报道CMA患儿进行AAF配方喂养95%以上的患儿可以耐受,而部分水解蛋白配方(pHF)的耐受率则在50%~66%。pHF旨在通过降低抗原表位来减少过敏发生率,然而蛋白部分水解后残存的多肽类成分依然足以引起免疫不耐受,故存在治疗失败的可能,并不推荐作为CMA 的替代治疗。由于牛奶与大豆存在交叉过敏反应,且大豆中存在异黄酮可能会对婴儿生殖系统产生影响,因此多数专家认为6 个月以内的婴儿不推荐大豆配方奶粉作为替代治疗。然而Vandenplas 等的研究认为目前没有足够的证据证明大豆配方奶粉对患儿生殖、内分泌、免疫系统及新陈代谢等产生不良影响。由于存在较高的交叉过敏反应性,多数动物奶制品不建议使用。有学者提出口服免疫疗法治疗CMA,为治疗带来新思路,但目前口服免疫疗法存在较大争议,尚有待于进一步临床验证。
婴儿期GER多数是生理性的,可随年龄增长而缓解,仅少数症状持续到1岁以后。如影响生长发育或者出现并发症时,往往需要抗反流治疗。CMA引起的GER,不能自行缓解,常需要回避牛奶蛋白饮食。
总之,婴儿CMA与GER两者之间的关系较为复杂,CMA在GER发病中的作用尚不确切,涉及基因、免疫反应、病理生理等多个方面,有待于进一步研究。对于CMA 引起的GER患儿,经过回避牛奶蛋白饮食,选择正确的喂养方式,预后往往较为满意。
文章配图来源网络
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