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胃食管反流（GER）与牛奶过敏（CMA）都是婴儿期常见的疾病，两者临床表现均多种多样，且部分临床表现相互重叠。近年来，关于两者之间关系的研究逐渐增多，有报道认为1岁以内婴儿的GER，约50% 可能与CMA有关，因此全面认识CMA在婴儿GER发生和发展中的作用，对于提高临床诊疗水平具有重要意义。我国孙明芳等学者发表在《中国当代儿科杂志》的一篇综述阐述婴儿CMA与GER相关的研究进展，包括流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗。本文主要分享诊断与治疗相关的内容。
婴儿期GER和CMA在临床表现方面有较多重叠，有时难以鉴别。对于婴儿期反流，可根据罗马III 标准进行诊断，而GER则需要根据呕吐、反酸、反复咳嗽、营养不良等典型或不典型的临床表现，结合24 h食管pH监测、食管阻抗检测、食管内镜或钡餐造影等辅助检查进行诊断。对于临床上考虑GER，且高度怀疑与CMA相关者，则可通过以下几个方面进行评估：
1)详细的询问病史
临床医师可以重点询问患儿喂养方式、牛奶蛋白摄入时间与反流症状出现时间的关系、是否每次摄入牛奶蛋白均出现类似症状、患儿有无明确过敏史、家族中有无食物过敏史等相关问题。
2)全面的体格检查
查看患儿是否有皮疹，皮疹的分布情况及其特征。腹部查体检查患儿有无腹胀、包块，肠鸣音是否正常。肛周检查包括有无红肿、肛瘘、肛裂等表现。观察患儿生长发育情况，如身高、体重、头围、胸围等指标是否正常。
3)必要的实验室检查
为疾病的诊断提供客观的依据，包括体内试验、体外试验以及内镜检查。
皮肤点刺试验：可用于诊断IgE 介导的过敏反应，不能用于诊断非IgE 介导的过敏反应
斑贴试验：对于非IgE 介导的CMA引起GER有一定的诊断意义
血清特异性IgE 抗体测定：对于诊断IgE介导CMA引起的GER 有一定意义
食物（牛奶蛋白）激发试验：若行牛奶蛋白激发试验后患儿临床症状再出现，则说明存在CMA
24h食管pH监测：24h食管pH监测是诊断GER的一个重要方法
LES压力检测：LES压力下降是GER发病的重要机制之一，因此原发性GER与继发于CMA的GER在LES压力下降程度上可能存在差异
48h食管多通道腔内阻抗-pH 监测：研究显示，48 h食管多通道腔内阻抗-pH监测期间行牛奶激发试验对于诊断CMA引起的GER 有重要意义
因此，临床上对那些进食后容易发生反流或呕吐等胃肠道症状的患儿，应高度警惕CMA的可能性，需要进行详细的病史询问和体格检查，尤其是皮肤阳性体征，如湿疹、荨麻疹等。要进一步了解患儿及家族有无过敏史，结合饮食回避试验和开放性牛奶蛋白激发试验及48h食管多通道腔内阻抗-pH监测等检查，以明确诊断。
婴儿GER的治疗主要包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗及手术治疗。研究表明前倾俯卧位可降低婴儿反流频率，但为了防止婴儿猝死综合症的发生，临床多采用左侧卧位。稠厚饮食，少量多餐，可以减少反流及呕吐等症状发生频率，且有利于体重增长。药物治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂等。胃底折叠术治疗婴儿期GERD 的疗效尚有争议，若药物治疗失败或发生明显危险生命事件时可尝试手术抗反流治疗。
CMA患儿的症状缺乏特异性，如以上消化道症状为主，常被误诊为GER，然而经过传统正规的抗反流治疗效果不佳。对于母乳喂养婴儿，临床出现GER 症状，且高度怀疑与CMA有关者，首先建议母亲回避牛奶蛋白饮食，同时补充钙剂，观察2~4 周，若患儿症状好转或消失，则重新将牛奶蛋白引入母亲的饮食结构中，如果类似症状再发可考虑CMA引起的GER，建议母亲继续回避牛奶蛋白饮食，或者推荐使用深度水解蛋白配方（eHF）喂养或游离氨基酸配方（AAF）喂养。对于普通配方奶粉喂养的婴儿，出现GER症状，考虑与CMA相关时，应建议改用eHF或AAF喂养，且至少回避牛奶蛋白6个月以上。临床症状为轻中度者，推荐首选eHF，而临床症状较重者，可根据临床经验推荐选用AAF为首选治疗方案。如果深度水解蛋白配方奶粉治疗2~4 周后症状仍然持续存在，可考虑更换为AAF。
据报道CMA患儿进行AAF配方喂养95%以上的患儿可以耐受，而部分水解蛋白配方（pHF）的耐受率则在50%~66%。pHF旨在通过降低抗原表位来减少过敏发生率，然而蛋白部分水解后残存的多肽类成分依然足以引起免疫不耐受，故存在治疗失败的可能，并不推荐作为CMA 的替代治疗。由于牛奶与大豆存在交叉过敏反应，且大豆中存在异黄酮可能会对婴儿生殖系统产生影响，因此多数专家认为6 个月以内的婴儿不推荐大豆配方奶粉作为替代治疗。然而Vandenplas 等的研究认为目前没有足够的证据证明大豆配方奶粉对患儿生殖、内分泌、免疫系统及新陈代谢等产生不良影响。由于存在较高的交叉过敏反应性，多数动物奶制品不建议使用。有学者提出口服免疫疗法治疗CMA，为治疗带来新思路，但目前口服免疫疗法存在较大争议，尚有待于进一步临床验证。
婴儿期GER多数是生理性的，可随年龄增长而缓解，仅少数症状持续到1岁以后。如影响生长发育或者出现并发症时，往往需要抗反流治疗。CMA引起的GER，不能自行缓解，常需要回避牛奶蛋白饮食。
总之，婴儿CMA与GER两者之间的关系较为复杂，CMA在GER发病中的作用尚不确切，涉及基因、免疫反应、病理生理等多个方面，有待于进一步研究。对于CMA 引起的GER患儿，经过回避牛奶蛋白饮食，选择正确的喂养方式，预后往往较为满意。
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