结肠

今天进入大肠的结肠部分，格式解剖学第41版在大肠的相应章节中进行了一些改动，由之前的顺序介绍改为以胚胎发育为基础的介绍。这样一来便能更好的理解相应解剖结构及毗邻关系。

大肠（胚胎发育部分在这里）

大肠的中肠部分

盲肠

阑尾

升结肠

升结肠长约15-20cm, 较盲肠狭窄，上行至肝右叶下表面并形成一浅的压迹。在此处突然转向左前下方，形成肝曲(hepatic flexure) 。升结肠属于腹膜后结构，其前方和两侧都被腹膜覆盖，其后表面由疏松结缔组织连于骼筋膜、骼腰韧带、腰方肌、腹横筋膜以及右肾下外侧部前面的肾周围筋膜。股外侧皮神经，第4 腰动脉，有时髂腹股沟神经和髂腹下神经都在其后方穿过腰方肌。

腹膜横向形成结肠周围沟(paracolic gutter) 。大约1/3 的人升结肠有一狭窄的系膜。升结肠前面与回肠袢、大网膜和腹前壁相邻。

升结肠系膜由两层间皮构成，内含血管、神经和嵌于结缔组织网格间的脂肪；1 层结缔组织将其连于腹后壁的腹膜后隙，该结缔组织称为Toldt 筋膜，在右半结肠切除术中形成切除平面。

参考文献：

常毅, 刘海龙, 江慧洪, 等. 直肠固有筋膜与脏筋膜的解剖学关系 [J] . 中华胃肠外科杂志,2019,22( 10 ): 949-954. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.10.009

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Siani L M, Garulli G. The importance of the mesofascial interface in complete mesocolic excision[J]. The Surgeon, 2017, 15(4): 240-249.

肝曲

肝曲连结了升结肠和横结肠，后者向下向前向左行。其位置各异，且弯曲角度通常不如脾曲(splenic flexure) 尖锐。其后方是右肾下极的前表面，上方和前外侧为肝右叶。内侧是十二指肠降部（第二部分），胆囊底在前内侧。肝曲后部没有腹膜覆盖，直接与肾筋膜相接触。

横结肠

横结肠长约50cm ，自肝曲穿过右腰区延伸至左季肋区，在此处转向后下方，于脾脏下方形成脾曲(splenic flexure) 。横结肠长度和位置各异，可通过放射影像学所证实，但通常被描述为倒垂的弓形，其凹陷指向后上方。脾曲附近有一U形凹，可下降到比主弓低的水平。

肝曲后表面无腹膜，由疏松结缔组织连结到胰头和十二指肠降部的前方。从胰头开始直至脾曲，横结肠几乎完全被腹膜包裹，形成横结肠系膜(transverse mesocolon)，悬挂于胰体的前缘。横结肠系膜附着于右肾，穿过十二指肠第二部分和胰，到达左肾的下极点。两个结肠曲之间，横结肠的下垂程度多变，有时可到达盆腔。横结肠上方为肝和胆囊以及胃大弯和脾的外侧端。

横结肠系膜

横结肠常通过胃结肠韧带(gastrocolic ligament) 附着于胃大弯，胃结肠韧带是大网膜的延续，向前向下延伸。横结肠的下方和后方有十二指肠降部、胰头、小肠系膜上端、十二指肠空肠曲和空、回肠袢。

横结肠系膜使横结肠拥有一定的活动度：横结肠偶可插入肝与膈之间，因而在影像上被误认为腹膜腔内游离气体；这一现象伴有相关的胃肠道症状时，则称为Chilaiditi 综合征 。

大肠的后肠部分

脾曲

脾曲为横结肠和降结肠的连接处，位于左季肋区，脾的前下方，胰尾的前方。左肾与其内侧相邻。由于脾曲的角度通常十分尖锐，因此横结肠的末端往往遮盖了降结肠的始端。其位置较右侧肝曲略高且靠后，并在第10和11肋水平被膈结肠韧带(phrenicocolic ligament) 连结于横隔膜，膈结肠韧带位于脾前内侧的下方。

降结肠

降结肠长约25-30cm，沿左季肋区和左腰区下降；开始时沿左肾外侧缘下部下行，然后经腰大肌和腰方肌之间的夹角下降至髂峭，在髂肌和腰大肌前面向内下方弯曲，在小骨盆入口处与乙状结肠相连。成年人的降结肠大多为腹膜后位器官，除后表面以外均被腹膜覆盖，但降结肠偶可被短的肠系膜系于腹后壁，具有更大活动。腹膜在降结肠左侧形成返折，位于左结肠旁沟，该腹膜返折的标志为一条白线( Toldt 线）。

在它后方有疏松结缔组织连于左肾下外侧面的肾筋膜、腹横筋膜、腰方肌骼肌和腰大肌之间。肋下血管和神经、髂腹下和髂腹股沟神经、第4腰动脉、股外侧皮神经、股神经和生殖股神经、性腺血管和髂外动脉都从降结肠的后方穿过。其前面为空肠袢：当腹前壁松弛时，降结肠下部几乎全部能直接触摸到。降结肠与升结肠相比管径较小，位置更深，后面有腹膜覆盖的比例更高。

乙状结肠

乙状结肠始于骨盆入口，至直肠终止，通常在小骨盆处形成一松动的肠袢。乙状结肠完全包绕在腹膜内，扇形的乙状结肠系膜(sigmoid mesocolon) 将它连于盆壁后部和腹壁下后部。乙状结肠系膜根部呈倒“V” 字形附着于腹壁后部。乙状结肠在一开始沿小骨盆左侧壁下降，但接着其位置则极其多变。它可能保持折叠状态与髂肌上的腹膜相接触，或者跨过男性直肠与膀胱之间的盆腔，或女性直肠与子宫之间的盆腔，甚至可到达右侧盆壁。乙状结肠的终点位置相对固定，正好在第3骶椎水平中线的左面，并在此处向下弯曲，延续为直肠。

乙状结肠与降结肠和直肠的连接处是固定的，但在它们之间的活动度很大，因此其周围关系也很多变。

其外侧为左髂外血管、闭孔神经、卵巢或输精管以及骨盆外侧壁；

后方为左髂内血管、性腺血管、输尿管、梨状肌和骶丛；

下方，男性为膀胱，女性为子宫和膀胱；

上方右侧与回肠末端的肠袢相邻。

性腺血管和输尿管被乙状结肠系膜分隔至独立的筋膜层内。在乙状结肠的肠系膜分离中可以辨别包绕乙状结肠的筋膜，因为它不像输尿管和性腺血管周围的疏松结缔组织那样含有大量小血管。

男性

女性

乙状结肠的位置和形态变化较大，主要取决于：其本身的长度；其系膜的长度和活动度；其充盈扩张的程度（当充盈扩张时可进入腹腔，排空时再回到盆腔）；以及直肠、膀胱和子宫的状态（当上述器官扩张时，乙状结肠位置升高，空虚时再回到原位）。乙状结肠的长度和管径还与不同的种族有关。

结肠系膜

结肠系膜存在于结肠的全长，并与近端的小肠系膜与远端的直肠系膜相续。其结构包括两层间皮及其间的结缔组织网格，网格中嵌有脂肪。结肠系膜亦包含神经、血管、淋巴管及淋巴结。结肠系膜后方紧邻一层疏松结缔组织，即Toldt 筋膜，该筋膜附着于腹后壁的腹膜后腔(Culligan K, et al. The mesocolon: a histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization[J]. Annals of surgery, 2014, 260(6): 1048-1056. ) 。在Toldt筋膜平面内或平面后完全切除相关节段的结肠系膜，可提高结肠癌患者的生存率。

腹膜后隙

腹膜那些看不明白的结构

腹膜

乙状结肠扭转

乙状结肠的肠系膜附着处可发生旋转或扭转，类似于盲肠绕其系膜的旋转。但降结肠却不太发生扭转，因为它的系膜较少不足以造成旋转，而一般扭转至少需达到270°。乙状结肠的长度越长越容易发生扭转，可造成一个腹膜后附着点很短的＂扇形＂肠系膜。乙状结肠较短的个体，或者肠系膜较短且其附着点位于骨盆边缘的个体，则都不太发生扭转。非洲撒哈拉人和长期解剖特点。

憩室病

乙状结肠可能产生后天发育而成的憩室，特别是高加索白种人。其起始病因可能是综合的因素，其中包括饮食等因素；不过，憩室的位置似乎与结肠壁的解剖基础有关。憩室通常出现于肠系膜游离部和外侧带之间的中点部位，即肠壁较薄弱的位置，这不仅因为此处的环形肌缺乏纵行肌的支持，还因为动脉在进入黏膜下血管丛时横跨过此处。憩室对乙状结肠的偏爱可能与其引起因素有关，而不是肠壁本身的结构差异。与之完全相反的是，天生的憩室可发生于结肠的任何部位，且通常在结肠的系膜附着处附近出现。

血液供应和淋巴引流

中肠的血液供应和淋巴引流

动脉

肠系膜上动脉

供应中肠的动脉为肠系膜上动脉。该动脉于第1腰椎体下缘水平起自主动脉前面，在脾静脉和胰体后面急剧下行，恰位于左肾静脉、胰腺钩突和十二指肠水平部的前方，其右侧有肠系膜上静脉伴行，继而进入小肠系膜根，向右下方斜行，并发出数个分支分布到大肠。

回结肠动脉

回结肠动脉(ileocolic artery) 在肠系膜根部附近起自肠系膜上动脉，在肠系膜内向右下方走行，指向盲肠，并跨过右输尿管、生殖腺血管和腰大肌前面。通常回结肠动脉分为上支和下支。

上支沿升结肠左缘上行，与右结肠动脉（或中结肠动脉的右支）发生吻合。

下支降至回盲交界部，分为盲肠前动脉、盲肠后动脉、阑尾动脉和回肠支，该回肠支向左进入回肠系膜，与肠系膜上动脉的回肠终末分支吻合，由此可知后者对盲肠进行侧支供血。

回结肠动脉是盲肠的主要供血动脉，向髂前上棘方向牵拉盲肠，则回结肠动脉将肠系膜撑起，呈帐篷状，此时易于辨认该动脉。

右结肠动脉

右结肠动脉( right colic artery) 较为细小，也较易发生解剖学变异。

右结肠动脉的变异情况

右结肠动脉通常与中结肠动脉起自共同的主干，但也可直接由肠系膜上动脉或回结肠动脉（此时称为副右结肠动脉）发出。该动脉向左跨过右腰大肌和腰方肌、右生殖腺血管和右输尿管，恰好经过右肠系膜窦底的后方。在升结肠左缘附近，该动脉分为一降支和一升支，降支向下与回结肠动脉上支吻合，升支经右肾下极升至结肠肝曲，与中结肠动脉的分支吻合。以上吻合动脉共同构成结肠肝曲的边缘动脉。

边缘动脉

中结肠动脉

中结肠动脉( middle colic artery) 恰在胰颈下方起自肠系膜上动脉右面，与右结肠动脉共干发出或单独发出，在腹中线右侧的横结肠系膜中行向前上方。该动脉行向结肠的同时，分为右支和左支。

其右支与右结肠动脉的升支吻合，其左支供应中肠的终末段，并在结肠脾曲附近与左结肠动脉的1条分支吻合，以上吻合动脉在距横结肠系膜缘数厘米处形成边缘动脉。有时中结肠动脉在横结肠系膜内分为3支或多支，此时，位置最为偏侧的分支参与吻合动脉的形成。

中结肠动脉的变异情况

副中结肠动脉可由主动脉、胰背动脉、肝动脉、肠系膜下动脉或左结肠动脉直接发出，在罕见的情况下，中结肠动脉可改由上述动脉发出。另外，副中结肠动脉偶可发自肠系膜上动脉上的中结肠动脉起始处近端。

静脉

肠系膜上动脉的所有分支均有同名静脉伴行。以上支流汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉在同名动脉右侧上行，越过十二指肠水平部与胰的钩突。在幽门平面（第1腰椎体下缘水平），肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方汇合形成肝门静脉，肝门静脉再经十二指肠球部后方上行至肝脏。

右结肠静脉( right colic vein ) 变异很大，可直接注入肠系膜上静脉，或注入胃网膜右动脉或胰十二指肠下静脉，形成“胃结肠干”注入肠系膜上静脉，亦可完全缺如。

中结肠静脉(middle colic vein ) 可为1 支或多支，注入该静脉的某些支流，其引流范围和位置存在很大变异。中结肠静脉恰在肠系膜上静脉与脾静脉汇合之前注入肠系膜上静脉，或直接注入肝门静脉。阑尾静脉( appendicular vein )通常与盲肠静脉汇合形成回结肠静脉（ileocolic vein ) ；因此，阑尾的感染可经由门静脉直接传播至肝。

淋巴引流

结肠的淋巴管起自肠壁的前面和后面。淋巴管沿肠系膜上动脉的行程进行淋巴引流。

因此，盲肠和阑尾的淋巴注入回结肠动脉周围的淋巴结，

而升结肠远端和结肠肝曲的淋巴注入右结肠动脉两侧的淋巴结。

当横结肠远端和结肠脾曲主要由中结肠动脉供血时，此段结肠的淋巴亦主要引流至肠系膜上淋巴结。

阑尾的淋巴管数最众多，汇合后在阑尾系膜内上行，偶被1个至数个淋巴结中断。上述淋巴管汇合形成3条或4条较粗的淋巴管，继而与引流升结肠的淋巴管形成吻合，注入回结肠淋巴结。

后肠的血液供应及淋巴引流

动脉

肠系膜下动脉

后肠的动脉血由肠系膜下动脉供应。该动脉于十二指肠水平部下缘之后，主动脉分叉以上3~4cm , 亦即第3腰椎水平起自主动脉前壁或左前外侧壁，在左肠系膜窦底腹膜的深面向下斜行，起初位于主动脉前方，继而行至主动脉左侧，直至骨盆缘。该动脉发出左结肠动脉与乙状结肠动脉，并于输尿管内侧跨过左髂总动脉根部，两条动脉之间有肠系膜下静脉经过。跨过骨盆缘后，肠系膜下动脉延续为直肠上动脉，在乙状结肠系膜根部继续走行。

左结肠动脉

左结肠动脉( left colic artery) 通常起自肠系膜下动脉距根部不远处，于左结肠系膜内上行，并分为升支和降支。

升支跨越左腰大肌、左生殖腺血管、左输尿管与左肾，并穿过肠系膜下静脉的下方；在横结肠系膜中，其终末分支与中结肠动脉左支的终末分支吻合。

降支向下外方走行，并与升支和位置最高的乙状结肠动脉的分支形成吻合，构成边缘动脉的一部分。吻合形成的动脉弓供应横结肠远端1/3 与降结肠。左结肠动脉亦可起自乙状结肠动脉，或与之共同发出。

偶见副左结肠动脉起自肠系膜上动脉主干、其分支中结肠动脉或第1空肠动脉，在罕见情况下左结肠动脉亦可从以上位置发起。此时，副左结肠动脉恰于十二指肠空肠曲之下的左结肠系膜上部由内而外走行，供应降结肠上部，并参与形成横结肠远端的部分或全部边缘动脉。左结肠动脉自身偶尔可发出副左中结肠动脉。偶可见左结肠动脉距根部不远处发出一分支，于肠系膜内上行，直接与中结肠动脉左支的1 条类似降支相吻合（即Riolan 动脉弓 ) 。

结肠脾曲的血供通常主要来自左结肠动脉，但亦可来自中结肠动脉左支。该区域的缘动脉可能细小或缺如，但肠系膜下动脉狭窄或阻塞时，缘动脉可显著扩张。

静脉

肠系膜下静脉

肠系膜下静脉引流来自直肠、乙状结肠、降结肠及远端横结肠的静脉血。该静脉续于直肠上静脉(superior rectal vein) ，后者借直肠静脉丛(rectal plexus) 与直肠中、下静脉相通。肠系膜下静脉在腹膜后隙内位居肠系膜下动脉左侧，继而上行经过左腰大肌及左输尿管前方，该静脉可跨过生殖腺血管，或在后者内侧上行。

肠系膜下静脉恰位于十二指肠空肠曲外侧，偶尔亦可处于后者的后方，手术中可据此将其定位。肠系膜下静脉收集来自直肠上静脉、数支乙状结肠静脉(sigmoid vein ) 以及左结肠静脉( left colic vein ) 的血液，通常在经过胰体下缘的后方、左肾静脉的前方之后注入脾静脉，但亦可注入脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，或直接注入肠系膜上静脉。

大肠的神经支配

大肠的神经很复杂，包括肠神经系统（由运动神经元、内在感觉神经元以及肠壁内的中间神经元构成），自主神经系统（交感及副交感神经）及外来感觉神经（内脏传入神经）。肠神经系统(ente ricnervous system ) 由包含神经节的神经丛构成，这些神经丛位于黏膜下层(Meissner 神经丛）或是纵行肌层与环行平滑肌层之间( Auerbach 肌间神经丛）。以上神经共同负责控制黏膜的功能（分泌与血流），并通过调节肠壁的节律性同步收缩来控制肠内容物的排出。

肠神经系统中的运动神经元可为抑制性或兴奋性。机械刺激，例如牵拉和肌组织收缩等，可激活内在感觉神经元，肠壁内的神经内分泌细胞产生的化学刺激亦可激活内在感觉神经元。感觉神经元投射到局部肌层间的中间神经元与运动神经元，从而使反射活动能够沿肠管播散。黏膜下神经丛及肌间神经丛含有Cajal 间质细胞。

总而言之，以上神经细胞将平滑肌细胞与外来的神经元联系起来，负责调节肠管固有的自律性活动；这些神经细胞的活动受自主神经的调节。

肠壁内自主神经

大肠被丰富的交感神经元所支配，这些交感神经元或直接来自交感干，或经由腹主动脉丛间接分布到大肠；前者主要与血流的控制（血管收缩）有关，而后者对肠管的分泌活动以及运动亦有影响。

支配中肠的交感神经节前神经元位于第5~12胸髓的中间外侧柱，支配后肠的交感神经节前神经元则位于第1~2 腰髓的中间外侧柱。

起自以上2 处的交感神经，其节后纤维均释放去甲肾上腺素，在肠神经环路中引起突触前抑制，使肠管运动减慢，回盲括约肌及肛门内括约肌收缩。支配中肠的交感神经纤维经大、小内脏神经进入腹腔丛与肠系膜上丛；节后神经元的轴突随肠系膜上动脉的分支而分布。支配后肠的交感神经纤维部分经腰内脏神经进入腹主动脉丛与肠系膜下丛，在此换神经元，部分经肠内脏神经进入上、下腹下丛并在此换元；节后纤维随肠系膜下动脉的分支而分布，抑制结肠肌活动。

自主神经反射通路

支配中肠的副交感神经纤维来自迷走神经，经由腹腔丛与肠系膜上丛的分支分布到中肠，而支配后肠的副交感神经纤维来自盆内脏神经。盆内脏神经纤维的细胞体位于第2~4骶髓的骶副交感核。

这些纤维进入下腹下丛，其中部分纤维在此换神经元。自此，部分纤维直接分布到直肠及其他盆腔脏器，而部分纤维沿以下2 种途经中的1种上升：或经腹下神经进入上腹下丛，继而随肠系膜下动脉的分支而分布，或穿过腹膜后组织，直达结肠脾曲、降结肠与乙状结肠。

大肠的副交感节前神经元大多在壁内神经丛换元；自此，节后神经元发出纤细支配腺体（促分泌）及肠壁肌（运动）。对于结肠内容物的推进、肛门内括约肌的松弛以及粪便的排出，副交感神经的激活是必不可少的。

在中肠，介导扩张感与痉挛感的内脏感觉冲动随迷走神经传入中枢，而后肠的传入神经纤维来自腰髓（主要在第2~3 节）与骶髓（主要在第1~2 节）背根神经节中的神经元。以上传入神经与自主神经伴行，因此常衱误称为“ 交感传入神经”或“ 副交感传入神经＂。结肠扩张感很可能由结肠壁内血管的内脏传入神经传导，而直肠的内脏传入神经传导直肠充盈感，参与反射性推进运动。

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