一、疾病特点
重症肌无力（myasthenia gravis，ＭＧ）是一种表现为神经－肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。发病率为5~12.5/10万人口。各年龄组均可发病，40岁以前患者，女/男约为3/1。40岁以上发病者，男女比例近似。我国14岁以下患者约占总数的15%~20%。
（一） 病因和发病机制
MG的确切病因目前尚不清楚。但已知是一种自身免疫性疾病，其抗原为乙酰胆碱受体（AchR），致病性抗体为AchR抗体（AchR-Ab），靶器官为神经肌肉接头（NMJ）突触后膜上的AchR。
AchR为一分子量约25~30道尔顿的跨膜糖蛋白，一端在细胞外，一端在细胞内，由a、a、b、g、d 4类5个亚单位组成。仅a亚单位能与乙酰胆碱结合，即一个AchR能结合2个乙酰胆碱。通常一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支分别与所支配的肌纤维形成突触。当神经冲动传递到神经末梢，钙离子内流使乙酰胆碱从囊泡释放到突触间隙。其中1/3乙酰胆碱分子被突触间隙中的胆碱酯酶破坏而灭活，另1/3的乙酰胆碱分子则被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。只有约1/3的乙酰胆碱分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，当达到一定程度时即可引起肌纤维的动作电位，并沿肌膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维，使肌肉收缩。动作电位发生后，结合在AchR上的乙酰胆碱即脱落，并被胆碱酯酶水解。水解后的胆碱被突触前膜重吸收用于合成乙酰胆碱。脱落乙酰胆碱的AchR经复极化后恢复其功能。
基础和临床研究均证实，MG患者的血清和NMJ处存在AchR-Ab，并且在同一病例，抗体的滴度与病情相关。该抗体还可通过胎盘，因为由患MG的产妇所生的新生儿中约1/6可出现临床MG征象。病理学表明MG病变部位的突触前膜变小、突触间隙加宽、突触后膜皱褶减少。免疫组化电镜检查可见突触后膜上的Ach-R减少，而且有免疫球蛋白（IgG）和补体（C2~9）沉积。这些事实均说明AchR-Ab是引起MG的原发性特异性抗体，抗原和靶器官则是NMJ突触后膜上的AchR。
体内为什么会产生AchR-Ab？大量临床资料表明此与胸腺有一定的关系。近90%的MG患者并发有胸腺瘤或胸腺增生，且胸腺切除术治疗MG可获得良好的效果。目前认为胸腺是产生AchR-Ab的部位。可能与胸腺的肌样上皮细胞具有AchR抗原性有关。其过程可能为：在某些遗传易感素质的个体，当胸腺上皮感染了某种细菌、病毒或发生肿瘤时，改变了胸腺细胞的抗原性，使这些自身组织变成了自身抗原，也有报道某些细菌蛋白与AchR之间有共同的抗原决定簇，刺激胸腺产生AchR-Ab。胸腺细胞培养实验也证实胸腺细胞中存在分泌AchR-Ab的细胞。AchR-Ab与运动终板后膜上的AchR间有交叉免疫性，故引起针自身免疫反应。
AchR-Ab可能通过以下机制导致MG症状：
1． 改变乙酰胆碱与AchR结合的离子通道 离子开放时间分析表明，MG患者AchR-Ab与AchR结合后，可选择性地影响慢通道的开发时间。
2． 封闭乙酰胆碱与AchR结合 AchR-Ab与AchR结合后，封闭乙酰胆碱与AchR结合。
3． 加速AchR的降解 肌细胞培养证实，MG患者AchR的降解明显高于正常人。在培养的正常肌细胞中加入AchR-Ab后AchR的降解速度也明显提高。
4． 补体介导性溶解作用 免疫电镜可发现NMJ，尤其是突触后膜，有C3、C9及免疫复合物的沉积，使突触后膜破坏，造成AchR绝对数目的减少。
除了以上的机制外，近年来也有部分MG患者在血中检出突触前膜抗体的报道，此有待进一步研究。除了体液免疫外，细胞免疫在MG的发病上也可能起一定的作用。MG患者的循环T辅助细胞增加，并且淋巴细胞对白介素-2的反应性增高，T细胞的激活增加。
病理学检查可见到MG患者的肌纤维粗细不一，玻璃样变，结缔组织增生，严重时有局灶性坏死。
（二）临床表现
该病起病缓慢，症状呈波动性；早晨较轻，劳动后和傍晚加重，休息后好转；肌肉麻痹并非从肢体远端开始，而是从眼外肌受累开始，表现为眼球运动受限、眼脸下垂、斜视、复视等，其次的顺序是颅神经支配的肌群如面肌、咀嚼肌和咽喉肌等、颈肌、肩胛带肌和髋部的屈肌，严重时累及呼吸肌；腱反射多存在；无感觉障碍；脑脊液正常；疲劳试验和新斯的明试验阳性；当全身肌肉受累时，表现为全身肌肉极度疲乏，进食、吞咽、呼吸、翻身均困难。若再有感染或外伤等因素，易诱发肌无力危象，甚至导致呼吸衰竭或死亡。
根据临床症状，通常将MG分为以下几个亚型：
1． 成年型 最为常见。根据肌无力受累的范围和严重程度又分为4级。I级（单纯眼肌型）：仅有眼肌受累表现，如眼睑下垂、复视等；IIa级（全身轻型）：有轻度眼肌和全身肌无力症状，但不影响延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应良好，发生危象机会少；IIb级（全身中度型）：有中度肌无力，累及延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应差，易发生危象；III级（急性进展型）：常突然起病，并在6个月内迅速发展，早期累及延髓支配肌和呼吸肌，对胆碱酯酶抑制药反应差，极易发生危象；IV级（晚期严重型）：常在I级或IIa级数年之后恶化而成，有严重的全身和延髓支配肌无力表现。
2． 儿童型 分为新生儿肌无力、儿童重症肌无力和先天性肌无力。
3． 药物引起的肌无力 常系长时间使用D-青霉胺的并发症，停药后可迅速好转。
（三）诊断
MG的主要诊断依据是?肌肉力弱，易疲劳；-对抗胆碱酯酶的反应性良好；?肌电图发现NMJ传递障碍，低频重复刺激出现递减现象；ˉ血清AchR-Ab高于正常；°肌肉病理检查有突触间隙变宽、突触后膜皱褶减少、Ach-R数目减少。
（四）治疗
目前治疗方法主要有5大类，即抗胆碱酯酶药物（表64-1）、肾上腺皮质激素、血浆置换、胸腺切除和其他免疫抑制药。重症肌无力病人常合并胸腺肥大，其中有10%~20%合并胸腺肿瘤。大部分病人需行胸腺切除手术治疗。即使无胸腺肿瘤而仅摘除胸体组织，亦可获得满意的治疗效果。当对药物治疗无效时，应及早考虑手术。外科手术治疗重症肌无力必须配合应用抗乙酰胆碱药治疗，待临床症状稳定后方可手术。胸腺切除术可使肌无力明显改善，但其疗效常需延迟至术后数月或数年才能产生。胸腺切除结合激素、免疫抑制药等综合措施，可使肌无力的缓解率提高到90%。血浆置换价格昂贵，仅适用于新生儿、危象和个别的术前准备。肾上腺皮质激素在开始使用时有可能加重肌无力，值得注意。
表64-1 常用的胆碱酯酶抑制药
药物名称 | 常用量 | 作用持续时间 | 主要作用肌群 | 用法 |
甲基硫酸新斯的明 | 1.0~1.5 mg/次 | 20~30 min | 四肢 | 肌注 |
溴化新斯的明 | 22.5~180 mg/d | 3~6 h | 四肢 | 口服 |
美斯的明 | 60 mg/d | 4~6 h | 四肢 | 口服 |
吡啶斯的明 | 120~720 mg/d | 2~8 h | 球部 | 口服 |
二、 手术治疗的麻醉处理
（一） 麻醉前准备
充分的术前准备是降低MG患者术后并发症和死亡率的重要环节。
（1） 了解肌无力的程度及其对药物治疗的反应：合理调整抗胆碱酯酶药物的剂量，其原则为以最小有效量的抗胆碱酯酶药维持足够的通气量和咳嗽、吞咽能力。如果停药1~3天而症状不明显加重则更好。如果停药后病情加重，应迅速给予抗胆碱酯酶药，观察对药物的反应性，这对判断术中和术后用药有很大的价值。
（2） 完善术前检查：胸部CT或MRI、纵隔气体造影能明确有无胸腺肿瘤及其范围和性质；ECG及MCG能了解心脏功能及肌力情况；免疫学如免疫球蛋白IgA、IgG、IgM检查能确定抗体蛋白的类型；血清AchR-Ab效价测定及血清磷酸激酶(CPK)测定能明确病源及肌肉代谢情况；测定肺通气及X线胸片等有助于了解肺功能。肺功能明显低下、咳嗽、吞咽能力不良者宜延缓手术。
（3） 支持治疗：MG病人术前应有足够的休息及适当的营养，以增强体质，加强抗病菌能力；对吞咽困难或发呛者宜鼻饲，防止发生吸入性肺炎。
（4） 麻醉前用药：以小剂量、能镇静而又不抑制呼吸为原则。病情较轻者可适用苯巴比妥或安定类药物；病情重者镇静药宜减量或不用。吗啡和抗胆碱酯酶药物间有协同作用，不宜使用。为抑制呼吸道分泌及预防抗胆碱酯酶药副作用应常规用阿托品或东莨菪碱，但剂量宜小，以免过量造成呼吸道分泌物粘稠或掩盖胆碱能危象的表现。
（二）麻醉选择和管理
麻醉选择以尽可能不影响神经肌传导及呼吸功能为原则。对于非开胸手术，可采用局麻或椎管内麻醉。胸腺手术一般取胸骨正中切口，有损伤胸膜的可能，为确保安全以选用气管插管全麻为妥。尽量采用保留呼吸气管内插管，可在小剂量镇痛、镇静药配合表面麻醉下完成；对过度紧张、手术时间较长的病人可采用静脉硫喷妥钠或丙泊酚+肌松药快速诱导插管，但肌松药在NMJ功能监测下使用较好。
MG病人的血浆及肝脏胆碱酯酶量仍属正常，故普鲁卡因静脉麻醉并无禁忌，但可能因分解变慢有发生蓄积中毒的倾向，应避免高浓度、大剂量。氧化亚氮、硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮对神经肌传导的影响很轻，可酌情复合应用。MG患者通常对非去极化肌松药敏感，有报道是正常人的20倍，只需要通用剂量的1/4~1/5即满足肌松要求，并以短效药物为安全。MG对去极化肌松药表现为耐药或早期II相阻滞。若选用琥珀胆碱，应注意脱敏感阻滞而引起的延迟性呼吸抑制。所以，对MG患者最好不用肌松药。吸入麻醉药的神经肌接头阻滞强度依为异氟烷>七氟烷>恩氟烷>地氟烷>氟烷>氧化亚氮，高浓度吸入可加重肌无力的程度，若与静脉麻醉复合应用，浓度可明显降低。麻醉性镇痛药都有呼吸抑制作用，应甚用。一些抗生素（如链霉素、新霉素、庆大霉素、肠粘菌素等）可阻碍乙酰胆碱释放，有神经肌接头阻滞作用，可加重肌无力，应注意。有些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺等）可抑制肌纤维的兴奋传导，减少节后神经末梢释放乙酰胆碱，如果再用肌松药，肌无力症状可趋恶化。降压药胍乙啶、六羟季胺和单胺氧化酶抑制剂均可增强非去极化肌松药的作用，故慎用。利尿药呋塞咪促使血钾降低，可加重肌无力。此外，低钠、低钙和高镁也可干扰乙酰胆碱的释放。
胸腺切除术中，呼吸管理至关重要，必须常规施行辅助呼吸或控制呼吸以保证足够的通气量，但要避免过度通气；术中有可能损伤胸膜，应予警惕。
胸腺摘除术后并发症包括呼吸功能异常、出血和气胸。术毕后在NMJ功能监测下给予新斯的明和阿托品拮抗肌松作用。拔除气管导管必须具备下列指征：自主呼吸频率及潮气量的恢复正常，神志完全清醒，咳嗽、吞咽反射活跃。鉴于术后需继续使用抗胆碱酯酶药物治疗，有可能呼吸道分泌物增多，对于MG病史长、术前既有呼吸功能不全、服用抗胆碱酯酶药物剂量较大的患者，术后宜保留气管导管，以便于随时清理气管内分泌物、充分供氧和呼吸机辅助通气，但应严格无菌操作，以防肺部继发感染。当出现导管耐受有困难时，可使用镇静药，但剂量应视通气量及是否需要施行机械通气而定。
术后处理的重点在排痰及呼吸支持，应持续监测呼吸功能，间断行血气分析。呼吸功能异常时应首先查明原因，针对不同变化妥善处理，防止肌无力或胆碱能危象。
三、重症肌无力危象的处理
ＭＧ危象是指ＭＧ患者本身病情加重或治疗不当引起咽喉肌和呼吸肌严重麻痹所致的呼吸困难状态，需积极抢救，保证必要的通气，否则危及生命。ＭＧ危象分肌无力危象、胆碱性危象和反拗性危象三种类型（表64-2）。呼吸机主要用于ＭＧ危象的治疗。其指征、通气方式、撤机方法等参见有关机械通气章节。比较特殊之处为：
（1）这类病人的呼吸道分泌物较多，宜采用气管切开，利于吸痰。
（2）发生ＭＧ危象应诊断清是哪种类型，必要时可用腾喜龙试验以助鉴别（注射后１分钟内肌力增强，呼吸改善者为肌无力危象；如症状加重伴肌束震颤者为胆碱能危象；无反应者为反拗性危象）。
（3）肌无力危象者立即给予新斯的明１mg肌肉注射，如症状不能控制则加用类固醇激素，采用短期大剂量疗法，停用激素应逐渐减量，以防症状反跳。如呼吸道分泌物过多，出现毒蕈碱样中毒症状，可用阿托品拮抗。
（4）胆碱能危象为使用胆碱酯酶抑制剂过量，突触后膜持续去极化，复相过程受阻，神经－肌肉接头处发生胆碱能阻断而致呼吸肌麻痹。除肌无力外，还表现毒蕈碱样中毒症状，如恶心、呕吐、腹泻、大汗、瞳孔缩小、分泌物增加等。此时应立即停用胆碱酯酶抑制剂，静脉注射阿托品1~2mg，每30分钟一次，直至出现轻度阿托品样中毒。解磷定能恢复胆碱酯酶的活性，并对抗胆碱酯酶抑制剂的烟碱样作用，故可同时静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复。
（5）反拗性危象的治疗：主要是对症治疗，纠正通气不足。
表64-2 肌无力危象和胆碱能危象的鉴别
肌无力危象 | 胆碱能危象 | |
抗胆碱酯酶 | 有效 | 加重症状 |
分泌物 | 不多 | 多 |
肌肉颤动 | 无 | 明显 |
肠蠕动 | 正常 | 肠鸣音亢进 |
瞳孔 | 正常或较大 | 小 |
出汗 | 正常 | 大汗 |
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
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