肩周炎是一种常见疾病，但是该病定义模糊，书本没有明确说明是哪些组织出现病变。只是大体定义为肩关节周围有三个痛点以上为肩周炎，但肩周炎的肌群特别复杂，肩部活动每一个动作都是由多块肌肉共同完成。这样就造成对功能障碍的病因难以分解。给治疗带来较大困难，临床大夫遇到肩周炎患者常束手无策。有的患者查体时碰触任何部位都会出现疼痛，更加使医者迷茫，成了老虎吃天无从下口的局面。要想将这一疾病完善彻底治疗，那首先要分清什么是肩周炎，肩周炎的分型，肩周围肌群的解剖、功能及这些肌群之间的相互关系等等。
既然阐述肩周炎，首先要了解肩周解剖的特点：由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节四个关节组成，称为肩复合体。它们涉及胸骨、锁骨、肋骨、肩胛骨和肱骨，这几个关节为上肢提供了广阔的活动范围。他们协同工作，又相互制约，稳定肩关节的功能。肩复合体几乎没有单独活动的肌肉，肌肉结成群，在不同的关节间完成高度协调的动作。因此，任何一块肌肉的麻痹或 缺陷都会扰乱整个肩部的自然运动链。
详细解剖以及定点内容可参照
今天呢，我们就来讲一下肩周炎的诊断及查体的各个详细思路，以飨各位师友！
看、问、查三步骤
一、 看：
患者进门立于医者前面，站直后观察患者整体外型，身体有没有倾斜，脊柱扭曲，面部表情，双手及双上肢自然下垂的位置及姿势。肩部的外形等，假如患者进门后痛苦面容，有时健侧手掌面抱着患侧肩部，说明肩部疼痛剧烈且制动，常见于肩周炎急性发作期，拢肩指斜方肌上束纤维痉挛病变，方形肩指肩关节脱位或者三角肌瘫痪，有时患者喜欢屈肘，患肢空手，不提包或者其他物品，急性期患者表现出痛苦面容，手臂不能自由摆动，上臂喜欢紧贴胸臂等表现。
二、 问：
一问肩部疼痛部位
这个说法不一，多数患者会叙述肩部中三角肌处疼痛，肩胛骨处疼痛，肩中部疼痛，有时还会叙述肩前部疼痛更甚，肘部酸痛等等。咱们对肩周炎定义就是肩关节周围三个痛点以上即为肩周炎，所以很好确诊。
二问疼痛时间
很多患者自述夜间痛，那么夜间痛的原因有如下因素：
1． 夜间痛多为神经源性疼痛，而这种肩周炎多为颈性肩周炎，都由于夜间肌肉处于休息时，而支持神经仍处于兴奋状态，而这种兴奋多由于神经根，神经出口及行走过程中受到炎性刺激，比如椎管内的颈椎间盘突出，刺激臂丛神经出现炎性刺激引起其支配肌群的急性痉挛所致，尤其夜间休息时尤甚。椎管外的炎性刺激，比如中斜角肌、前斜角肌、横突间肌的病变刺激，而此时假如存在颈椎外围肌肉痉挛挤压椎体，而加重这些肌群的代谢及椎管内的代谢，加重神经被膜及束膜的水肿，出现慢性痉挛性病变，出现夜间痛。
2. 夜间痛的第二原因，出现夜间翻身痛，挤压痛，这一类患者，多以健侧卧位使患侧肩部及上肢不受压，这样疼痛大大缓解，原因当肩周围肌群及肌腱韧带病变出现炎症时，受到牵连及挤压时，会刺激病损部位出现剧痛，比如：冈下肌、大小圆肌及斜方肌平卧时受到的挤压，侧卧位时，三角肌中束、肱二头肌、肱三头肌近肩关节处的挤压，同时受到挤压的还有冈上肌、冈下肌、小圆肌位于大结节的附着点，在病损时同样惧怕受压。
3. 夜间痛还会由于肩周肌群的牵连，比如：患者健侧卧位时，枕头过低使病损的斜方肌及胸锁乳突肌、肩胛提肌受到过度牵连，使肩胛骨抬高，而被动牵拉了其拮抗肌的冈下肌、大小圆肌、肩胛下肌、背阔肌等病损肌群。
白天工作时疼痛，多为创伤及肌肉纤维病变或关节滑囊炎等病变，这是因为白天工作时牵拉肌纤维导致其病变处受到牵拉而出现疼痛，撞击肩多属于这一类的疾病。
病程的询问：急性病变期
1. 撞击肩综合征：这类损伤有明显的外伤史，一般前3天是病变高峰期，3天后逐渐进入消退期，此时疼痛由轻度疼痛——重度疼痛（制动）——缓解（这一病变首先要排除骨质的损伤及肌肉撕裂伤等）。7天后进入修复期，21天进入生理愈合期，3个月为人体的自我修复期，也就是说3个月后还存在疼痛及活动障碍就已经留有肩部撞击性损伤了，俗称创伤性肩周炎。
2.内分泌性肩周炎（老年性）：它起病多为隐匿性起病，早期多为肩关节某一部位出现酸痛，肩关节活动受轻度影响，过一段时间出现肩关节周围其它部位疼痛，此时肩关节上举出现困难。随着时间的推移疼痛范围越来越大，出现明显的夜间疼，患肢上抬上举，后伸等动作明显障碍，不能摸后发迹。这一病症特点是渐进性，也就是说疼痛是逐渐加重，一般患者就是在不干预的情况下1—2年可以自愈，也就是说这是一个自限性疾病，多数自己能痊愈。
3.颈性肩周炎：疼痛多先有颈部的不适感或有明显的疼痛，同时伴有肩周某一部位或几个部位的疼痛，范围大小由刺激神经的部位与数量有关。而且患者自述有颈椎病史或者有颈部不适感，白天干活有时会加重，而且也会出现明显的夜间痛。早期疼痛范围可能较大，疼痛剧烈，随着时间的推移疼痛范围逐渐缩小，但不会完全消失，一般3个月后就进入慢性挛缩病变期。患者能明确地指出疼痛的部位，虽然活动时疼痛，但肩关节活动一般不受限制，而且这种症状会持续存在数年，自愈可能性很小。这是在询问患者疼痛时间上对肩周炎做出的判断。
三问疼痛性质
患者自述撕脱性疼痛，疼痛持续，有时无法忍受，这种情况排除急性外伤史引起的，多为颈椎间盘突出或者某些急性病变刺激神经根引起的神经传导痛，此时主要注意颈椎的检查，有必要时通过影像学加以诊断，有时也要注意心绞痛或心梗病变，结核性胸膜炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等内脏疾病的传导疼。急性期不明原因的肩周痛注意与上述疾病的鉴别诊断。
多数患者疼痛性质为酸胀痛等慢性炎症刺激引起的症状传导。假如这种疼痛是在静止时疼痛明显，活动后反而减轻，这多为老年性肩周炎，又称为内分泌型肩周炎。它是由于体内雌激素分泌降低的情况下，滑液减少、钙离子的丢失导致的肌肉营养障碍而容易出现痉挛性疼痛，经过活动后痉挛暂时解除而疼痛缓解。疼痛活动后加重，这种多为创伤性肩周炎，也可能是颈性肩周炎，这两种情况都可能出现活动后加重。
创伤性肩周炎是由于外伤修复后遗留的病症，而这些损伤部位，多位于肌腹及肌肉的起止点，并且有明显的痛性结节病理特征，所以当活动肩部时肌束的运动会激活这些病变组织，使痛性物质大量分泌而加重疼痛，它是激活痛点。而颈型肩周炎的肌肉组织多是由于神经纤维受到刺激引起的持续性兴奋，导致肌纤维的弥漫性损伤，所以当运动时会整体牵拉肌群出现疼痛，而不是单个痛点，当停止活动后，疼痛会马上缓解，疼痛性质为酸胀痛。
四问肩关节运动
急性期的肩关节做任何一项运动都可能受到限制。但慢性期的疼痛则不然。创伤性肩周炎只能在特定的动作出现疼痛，这主要看损伤的是哪些肌群，它的动作范围或疼痛的起始，由它们来决定。
1.假若损伤的中三角肌及冈上肌肌腱，也就是说撞击来自侧方位，那么它损伤后，通过力的传导首先力会通过锁骨而损伤肩锁关节处，所以，检查时要查一下胸锁关节是否有损伤及功能障碍，因为，假如，肩锁关节受到损伤而限制其活动时，肩关节复合体活动时会出现明显的限制。第二，需要检查的部位就是肩锁关节处，这样的撞击最容易使其出现韧带的断裂及关节的半脱位。使肩胛骨额状面上的运动受到限制，有时会因为肩部的疼痛而无法从事活动。第三，需要检查盂肱关节处的直接受到撞击的部位处的软组织。比如，三角肌的肌纤维损伤，三角肌下的冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱等处有没有明显的疼痛及活动障碍等。上臂的侧方位伸直上肢的水平上举受到明显限制，但前正中上举侧轻度受限。
2.假如，撞击来自正前方，那么受损的就多一些了，胸大肌、胸小肌、上斜方肌、前三角肌，有时附着于喙突上的喙肱肌、肱二头肌长头肌腱，附着在大小结节上的冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌、背阔肌等等都可能受到撞击。在3个月的修复期后，大部肌群的体征和症状会缓解和消失，但总留下一些病理改变。假如冈下肌或小圆肌留有病变，那么前臂后伸，上抬及上肢上举都会出现疼痛，它们是被动牵拉痛。在上举时，假如上斜方肌损伤出现拢肩姿势，上肢水平侧方位上举不能实现。上臂的水平后伸也会出现疼痛等。
3.如果撞击来自后方，这也要看具体撞击的哪些肌群，或者在撞击时牵拉撕裂了哪些肌群去判断。假如也是后遗症期，上肢及肩部的活动都会主动收缩或被动牵拉损伤肌群，而出现各个动作不能完整实现。
老年性肩周炎主要是冈上肌、冈下肌、大小圆肌、肩胛下肌，三角肌病变较常见。所以肩及上肢活动受限也是比较多，比如：后伸不能上举，前臂屈曲不能上抬，或不能触及后枕部等动作，任何方向上的受限。
颈性肩周炎，各个功能都不会受到明显影响，因为颈型肩周炎的肌纤维损伤时慢性疲劳性，不存在明显的痛性结节性病变，及营养失衡引起的肌痉挛。所以在没有明显的挛缩情况下，主动收缩或被动牵拉损伤肌群，出现酸痛，而不会明显导致运动障碍。
五问治疗
咱们接诊的多数患者在疾病早期或发病过程中可能在他处进行过治疗，比如：按摩、理疗、复位、外用膏药，局部药物注射等等。可能有人会问，问这些有什么用，还是没有治好过来的，其实那可真的不一样。普通的按摩理疗一般不会给我们的治疗带来影响，但是有一种大家都清楚的复位方法，是一定要注意的，那多用于老年性肩周炎，也就是冻结肩，多数情况是，让患者水平向上抬上肢，当不能抬起的临界线，术者用力快速向上举起上肢，多数情况下会听到嘎吱一声，并伴有患者的惨叫，患者会抱着胳膊显出极度痛苦状。这种情况下，假如在用很少力气完成的话，可能都会造成损伤。这个得引起医者的重视。药物的应用，激素类药物会在肩周炎患者中大量应用，假若这些药物大量多次的注射到肌腱及肌腱的附着点，会造成很严重的后果，肌腱会因玻璃样变性而断裂。此类带有沉淀物的注射剂注射于关节腔内，会给滑囊的营养代谢带来障碍。肌束内的注射亦可引起肌束的缺血，所以一定问清楚注射的是什么药，药量是多少，注射在什么部位，注射了几次。外用膏剂及口服止痛药的情况，也要询问清楚及停药时间，因为这些药品中有长效镇痛药及激素类药品，这些对于我们查体及治疗带来很大的影响。
六问全身情况及过去病史
前面说过人体内还有很大病症会引起肩周的疼痛，要注意分辨他们之间有没有联系，假若有明确的关联，一定要问清楚哪一病症出现的更早，以判断原发病及继发病。过去病史包括长期的慢性病史，比较重的急性病史及外伤史等等。用来判断肩周炎与这些有无关联，外伤史的撞击综合征不必再说，而颈部的外伤史及要不得劳损史及外伤史可以引起肩周炎的病症。一定要详细询问清楚。
三、 查体
在一看二询问的过程后，基本能明确患者是否是肩周炎，而这一肩周炎属于哪一类型。此时通过查体来明确诊断。
坐姿外形观察
一．先考虑有明确外伤史的查体，令患者坐位，观察外伤的部位，有没有皮肤破损形成的瘢痕，局部肌肉有没有萎缩或隆起，肩关节由于外伤有没有变形或移位，肩复合体的其他关节有没有相应的病变，撞击伤史的肌肉有没有废用性萎缩等等，肩胛骨有没有移位，损伤肌肉的协同肌及拮抗肌有没有高张力体征等。
触诊：明确撞击部位范围，判断这一范围下的软组织损伤的数量及程度。比如，肩前缘撞伤触及肱骨大结节，小结节及周围病变明显压痛，高张力或者纤维化的痛性结节，从而得知附着于肱骨大小结节的肌群，然后逐个触诊检查此肌群的除了直接损伤的部位以外的肌腹、起点或者止点是否同时存在病变，有有无压痛性结节。通过触诊这些肌群，明确是肌束病变还是单纯肌筋膜的病变，同时检查与之相关的协同肌及拮抗肌是否同时存在病变都得先通过静态检查来明确。
关于老年性肩周炎的患者，在肩部观察上没有与其他太大的差别，主要是肩部外观，有没有耸肩，翼状肩胛骨，肌肉废用的情况。
颈性肩周炎除上肩周外形的观察外，还要注意颈部肌群及椎体是否移位，颈椎曲度改变情况。
动态查体
患者坐姿外形观察完毕后，下面进行重要的查体项目。
动态查体：这一动态查体，不分哪种类型肩周炎，必须排除关节的类风湿性病变。肩周炎查体如下：
第一个动作：患者坐位，前臂掌心朝后，前臂向前慢慢伸直抬起，这个动作做功的主要是前斜方肌、前三角肌、胸大肌、胸小肌、中三角肌直接做功。假如出现疼痛时，一定要问清哪个部位疼痛，从而确定病损的肌群。假如是肌肉的重合部位，平伸90度后，再向上抬时，疼痛消失，可以断定胸大肌和胸小肌的损伤，因为在这个平台后，它们并不再做功，或者功能很弱了，而抬过90度后疼痛加剧了，这个时候三角肌病变的可能性大。此时触及肌腹也会出现明显疼痛，当然在做这个动作时上斜方肌及冈上肌都参与其中，包括下斜方肌等其它附着于肩胛骨上的肌群，但以疼痛部位为准去判断。
第二个动作：前臂屈曲，自胸前抬起，掌心向下，此时做功的主要是三角肌，还有肱二头肌。此时出现的疼痛以短暂臂牵拉性疼痛为主，可以触诊肱二头肌病损，假若疼痛出现在肩峰下或其内侧，考虑肱二头肌长头腱及短头腱部位的损伤，这一损伤多为撞击伤。
第三个动作：上臂外展掌心向下缓慢抬起，当一开始启动时即出现疼痛，假如疼痛在肩峰后上时可以断定为冈上肌病变，假若疼痛位于肩峰下较大面积可以考虑三角肌损伤，继续上抬而不能完全到达90度时肩峰下出现剧痛，感觉肩峰下有阻挡感时，考虑肩峰下滑囊积液，冈上肌肌腱肥厚或者肱二头肌长头腱增生肥厚阻挡肱骨头的归位，这里还有一情况当这一动作抬到60—90度时肩峰下出现酸痛时，这是在抬高上臂时被动牵拉了冈下肌及小圆肌，当两肌群出现病变时，同样会出现疼痛。当这一动作接近90度时腋下出现明显牵拉感同时在肩前出现疼痛，尤其在老年性肩周炎中必须考虑短缩的肩胛下肌的病变。当此动作高度及方向不变而将手掌向上翻转出现肩部疼痛是考虑肱二头肌长短头受到牵拉，病变存在时而出现疼痛。
第四个动作：上臂伸直内收后伸时出现肩前疼痛考虑胸大肌、胸小肌被动牵拉或称为拮抗出现疼痛，考虑这两肌群的病变。假若肩前并没有疼痛，而肩胛骨背侧疼痛，那么考虑冈下肌、小圆肌、大圆肌病变引起的疼痛，假若不明显时，可以做加强试验，就是将前臂屈曲横放于后腰部，然后术者向上轻抬前臂而出现剧痛，同样考虑上述三肌出现病变。
第五个动作：水平上抬肩峰，这一动作做功的主要是上斜方肌还有冈上肌的辅助。而且这一动作出现的疼痛多位于肩峰处及肩中间部，而肩峰处为撕脱性疼痛，而肩中间部为酸胀感，多为上斜方肌损伤。
第六个动作：肩部内收，主动做功的为上斜方肌，前三角肌，胸小肌，称为拢肩，当出现肩前部疼痛时，考虑上斜方肌损伤较多，此时如果出现肩胛骨背部的疼痛，多为冈下肌，小圆肌，大圆肌牵拉痛。
第七个动作：肩部外旋后伸，这也是一系列动作，由所有附着于肩胛骨上的肌群完成，所以在肩部后背任何一个肌部位都可能出现疼痛，用于判断具体病损的肌群。假如出现肩峰前下疼痛时可以考虑锁骨下肌的病变。
第八个动作：抬肩胛骨，假如肩胛骨内上角处疼痛，可以考虑小菱形肌，肩胛提肌，上斜方肌的损伤。通过触诊来具体判断为准。
第九个动作：内收肩胛骨，主要用于判断大菱形肌及中斜方肌是否存在病损。
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