作者：闫文貌 程石
文章来源：国际外科学杂志,2016,43(10)
随着我国老龄化的加剧，老年急诊患者明显增多，老年急腹症达同时期急腹症总数的26.4%。老年急腹症围手术期风险极高，并发症发病率及病死率明显高于同龄平诊手术患者。大于65岁的老年急腹症患者围手术期并发症发病率达35%，病死率达15%～42%。
老年急腹症围手术期常见的并发症包括：肺部感染、心血管事件、急性肾损伤、静脉血栓栓塞症、术后早期肠梗阻、手术部位感染等。本文将结合自身经验阐述其发生原因及如何防治。
一、肺部感染
肺部感染是老年急腹症术后最常见的并发症之一，发病率为10%～25%，因肺部感染导致病死率达27%。老年患者往往全身脏器功能衰退，免疫功能、代谢机能和应激反应明显下降，术前合并慢性阻塞性肺疾病，易致术后肺部感染。
术后老年患者常因膈肌功能障碍及伤口疼痛，致其呼吸多为持续性表浅呼吸，无力或不敢用力咳嗽，加之麻醉气管插管及手术打击等因素抑制呼吸道上皮纤毛运动功能，导致呼吸道内分泌物不能及时清除，进而出现肺部感染或肺不张。此外，老年患者对疾病的反应较迟钝，临床表现往往和病情程度不符，易致治疗滞后。
对于老年患者肺部感染的预防，结合笔者医院经验总结如下：
(1)给予患者充足的营养支持，及时纠正贫血状态，尽量少用或避免使用免疫抑制剂，改善患者的免疫功能；
(2)若患者病情允许采用多种麻醉方式时，应尽量避免使用全身麻醉；若必须采用全身麻醉，则应加强患者麻醉期间和术后呼吸管道的管理；对于术前合并慢性阻塞性肺疾病的患者尽量选用硬膜外麻醉；
(3)术后早期给予适当镇痛、超声雾化吸入、祛痰等治疗；
(4)加强护理，按时翻身、拍背，鼓励患者尽早下床活动。
二、心血管事件
老年人常伴心功能减退，术前往往合并高血压(51.4%)、冠心病(23.3%)、房颤(16.3%)等疾病。老年急腹症患者术后心血管事件发病率为2%～20%[3]，其中心力衰竭的发病率为8.1%。麻醉、手术创伤、围手术期输液量增加、感染等均是术后诱发心血管事件的常见因素。
因此，预防老年急腹症患者心血管事件的发生，围手术期应做到：
(1)术前尽量详实的询问病史；
(2)对伴有心血管疾病的患者，术前除胸片、心电图检查外，如病情允许可行心脏彩超检查，请心内科会诊，评估心功能级别；
(3)优先选择硬膜外麻醉，术中尽量减少手术创伤，缩短手术时间；
(4)术中、术后在心电监护、中心静脉压监测下，控制输液量和速度，限制钠盐摄入；
(5)术后适当给予扩血管、强心等药物治疗；合并房颤患者给予抗凝治疗。
(6)老年重症急腹症患者术后常伴有低蛋白血症、肠壁水肿、腹水，所以术后早期应在监测中心静脉压下，适当使用利尿剂，防止术后大量补液引起的急性肺水肿，笔者医院的经验是术后根据复查肝功能白蛋白水平，给予患者白蛋白或血浆提高胶体渗透压，然后适当利尿，这样可以明显改善心肺功能。
三、急性肾损伤
老年急腹症患者在手术创伤、失血、低血压、严重感染、大量药物治疗等因素影响下容易发生急性肾损伤，导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调、蛋白尿，甚至出现尿毒症，最终肾功能衰竭。国外一组研究资料显示，腹部手术患者围手术期急性肾损伤发病率约为1%，并认为年龄≥56岁、急诊手术、高血压病、糖尿病等是引起急性肾损伤的独立危险因素。
对于老年急腹症患者围手术期的急性肾损伤，重在预防。具体措施包括：
(1)维持患者有效血容量，纠正水电解质和酸碱平衡失调，监测尿量变化；若不存在容量负荷过重，不建议使用利尿剂进行预防和治疗。当存在脱水状况，要迅速补液'水化'以保护肾功能；
(2)避免使用如氨基糖甙类抗生素、肾毒性药物及非类固醇类抗炎药；如治疗需要，则必需间隔时段应用，并密切监测肾功能；
(3)必要时行血液透析。
四、静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞。DVT是腹部手术后的常见并发症，多发生在下肢，发病隐匿，诊断困难，急性期可导致致死性肺栓塞。老年急腹症患者术后DVT和肺栓塞发病率分别为6.5%、2.6%。高龄、吸烟、心肺功能不全、恶性肿瘤、长期卧床、中心静脉插管、重症感染、手术与制动等均是DVT的危险因素。
因此，要高度重视老年急腹症患者术后VTE的防治，包括：
(1)对有高危因素患者，术后尽早使用低分子肝素、弹力袜或循环压力驱动泵治疗；
(2)术后避免大剂量使用止血药，监测D-二聚体，鼓励患者术后及早主动和被动活动，促使下肢血液回流；
(3)对于已经发生DVT的患者，应请血管外科专家会诊，根据病情严重程度行抗凝、溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器置入等治疗。
五、术后早期小肠梗阻
术后早期小肠梗阻(Early postoperative small-bowel obstruction, EPSBO)是腹部外科常见的围手术期并发症。EPSBO的发生可能与术后肠粘连、腹腔内严重感染、腹内疝有关。
预防EPSBO的主要措施有：
(1)术中彻底止血，减少血肿形成，操作动作轻柔，减少不必要的分离损伤；
(2)手术结束时，彻底冲洗腹腔，尽可能去除腹腔内异物；肠管浆膜面广泛受损时，应采用肠管排列的方法预防EPSBO发生；
(3)术后尽早下床活动，逐步过渡饮食。
EPSBO的治疗方法包括：
(1)禁食水、胃肠减压；
(2)肠外营养支持治疗；纠正低蛋白血症，维持水电解质、酸碱平衡；
(3)肠功能恢复早期，加用胃肠动力药，同时辅以生长抑素，具有抑制胃肠道激素释放及消化液分泌的作用，可减轻因肠腔内消化液大量集聚导致的肠管扩张和缺血性改变；根据笔者医院的经验，部分患者加用糖皮质激素，能有效地减轻炎症，减轻肠管水肿，避免不必要的二次探查术；
(4)如在治疗观察期间症状加重，出现腹膜炎体征，怀疑有肠坏死、吻合口漏等应立即行急诊手术。
六、手术部位感染
手术部位感染(Surgical site infection, SSI)也是老年急腹症术后常见的并发症之一。国外不同研究显示老年急腹症术后SSI发病率为6.8%～20.8%。老年急腹症患者免疫功能及营养状态低下，常合并贫血、糖尿病，伤口愈合能力减退，并且腹腔感染严重，导致术后SSI发病率增加。
对老年急腹症患者SSI的预防，应重视以下几点：
(1)术中严格遵守无菌操作原则；切口彻底止血；操作轻柔，避免大块组织结扎，避免过多的电灼；
(2)缝合切口前应更换污染器械及手套，并充分冲洗伤口；
(3)放置腹腔引流，术后注意保持引流通畅；
(4)术后积极纠正低蛋白血症、贫血，控制血糖在最佳水平。
综上，鉴于老年急腹症发病率明显提高，普外科医师应高度重视老年急腹症患者围手术期并发症的高危因素，尽量降低并发症的发病率。
参考文献【略】
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