肝功能不全合并凝血功能障碍的围手术期诊治

一、术前止凝血功能的评估及处理

1.凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT） 

在肝功能受损时，肝脏合成凝血因子的能力和清除活化的凝血因子的能力均降低。实验室检查中，PT出现延长早于APTT，这是因为在肝脏疾病早期，仅有因子VII的水平降低。PT延长的程度也往往大于APTT。尽管PT的长短与围手术期出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定预测出血的价值。INR值＞1.5，禁忌手术和有创性操作。INR值≤1.5，一般较少发生术中严重出血，但大多外科医师仍希望病人手术前的INR值＜1.2。

如果术前INR>1.5，外科医师习惯补充维生素K。实际上，注射维生素K对纠正单纯的维生素K缺乏症效果效好，而对大多肝脏疾病病人，不能有效纠正PT。输注新鲜冰冻血浆（FFP）可能仍是目前较为快捷且有效的方法，不仅可以补充肝脏疾病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝蛋白等蛋白成分。鉴于许多凝血因子的半衰期较短，以手术当日术前补充为宜。

2.纤维蛋白原（Fg）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体   

血浆Fg的下降除了受肝脏合成能力降低的影响外，在一定程度也受纤溶亢进的影响。肝脏疾病常并发纤溶亢进，主要是肝脏清除纤溶酶原活化物的能力降低所致。肝脏疾病合并纤溶亢进的其他证据还有FDP和D-二聚体的升高。

二、术中及术后异常出血的原因分析及处理

1.手术部位出血过多 

首先须排除是否为手术部位止血不充分所致，不要一味归咎于肝脏疾病的止凝血机制异常而延误了处理。还要注意纠正输入大量陈血引起的止凝血异常。通常每输血1000~1200ml，至少有200ml为新鲜血，并静注10%CaCl₂10ml。如无新鲜血，应适量输注新鲜冰冻浆及血小板，补充陈血中缺失的凝血成分。

2.新鲜冰冻血浆（FFP） 

理论上讲，FFP是肝脏疾病时纠正各种因子缺乏最合适的血制品，但由于血浆有扩充血容量的作用，一次输入量不宜超过10~15ml/kg，故单凭输注FFP有时难以纠正凝血异常，往往需要配合输注凝血因子浓缩物和血小板。

3.凝血酶原复合物（PCC）浓缩剂 

是用混合的正常人血浆制备而成，主要含有4种依赖维生素K的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。肝脏疾病的病人常缺乏这4种因子，故它是较好的替代制品。由于是浓缩物，可以一次性大剂量补充，对血浆容量影响不大。但由于PCC在制备过程中引起部分凝血因子的活化，而肝脏疾病病人肝脏清除活化凝血因子的功能减弱，应用PCC后出现血栓栓塞并发症（包括深静脉血栓、肺栓塞和DIC）的危险性要明显大于肝功能正常者。为防止血栓栓塞，许多产品在生产时已加入了少量肝素，若有必要，输注时还可额外加入肝素。对于肝脏疾病病人，首次输注PCC的剂量一般不宜超过20U/kg。在出血情况下，为快速起到促凝血作用，输注速度不宜太慢，一般以每3～5min输注200～300U为宜。PCC不宜持续静脉滴注，不宜与纤溶抑制剂合用，配置后不宜在室温下放置过久。通常认为因子Ⅶ在PCC止血过程中起关键作用，由于因子Ⅶ的半衰期为6h，故可每6h输注1次，剂量酌情减少。

4.纤维蛋白原制剂 

目前市售的制剂为从混合的正常人血浆或其冷沉淀中制备的纤维蛋白原浓缩剂或纯化纤维蛋白原制剂。大多肝脏疾病的病人Fg水平降低，手术期间发生出血时往往需要补充。成人的全血量为4～5L左右，如果按血细胞溶剂为0.5计算，血浆量约为2.0～2.5L。因此，每输注2g纤维蛋白，即时可使血浆纤维蛋白原水平提高1g/L左右，故可据此粗略计算纤维蛋白原的输注量。一般认为，将纤维蛋白原水平提高至1.5～2.0g/L以上即可达到有效止血的目的。由于血浆纤维蛋白原水平的测定相对快捷，可动态监测其水平，根据结果决定下次输注的时间和剂量。

5.机采血小板 

机采血小板的采集量受献血者的血小板计数、采集循环血量等因素的影响。因此，1单位机采血小板的血小板数量彼此间可能存在较大差异，但一般至少在250×10⁹/L以上。正常情况下，按成人的全血量为4～5L和脾脏扣留1/3输入的血小板计算，输入1单位机采血小板大约可使血小板计数提高（30～50）×10⁹/L，有时可能更高。但肝脏疾病病人常有不同程度的脾肿大，，输注后血小板计数的增值可能达不到上述水平。反复输血的病人，由于体内产生抗血小板的同种抗体，血小板输注的有效性也会降低。在出血情况下，为快速有效止血，应一次输入足量血小板。分次输注血小板，达不到即时有效止血的目的，还造成血资源的浪费。

 

三、肝移植术的止凝血问题

一般供体肝脏移植后1～3d，凝血活性和纤溶活性可恢复正常，血小板计数也逐渐恢复，但抗凝蛋白（AT、PC和PS）的恢复则仍需数日。在此阶段，机体转入相对高凝状态，肝动脉血栓形成的危险性陡增。

除了血小板、凝血因子和新鲜血浆外，重组人凝血因子Ⅶ（rhFⅦ）是近年来得到认可的治疗肝移植围手术期出血的有效制剂。rhFⅦ在体内形成FⅦ-TF复合物，直接激活因子Ⅹ，促进凝血。在血小板明显减少和功能缺陷情况下，rhFⅦ也显示出良好的止血效果。