北京协和焦洋医生在线课堂问答集锦

2015年10月28日，杏树林云学院邀请了北京协和医院普通内科焦洋医生为大家讲解「痛风的治疗」。课程深受广大医生和医学生的欢迎，大家提问也很积极，现将问题整理如下。

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问：青年尿酸高，如何处理？

答：虽然痛风多发于40多岁的男性患者，但是我们发现有又来越多的年轻患者发病。在治疗过程中无论预防阶段、急性发病期或慢性期，年龄对于疗效并无显著相关性，当然青年患者可能基础条件比较好，并不像年纪大的患者合并了很多基础疾病使用药很困难，对于年轻患者只要按照我们的治疗原则治疗就好。但年轻的患者也有一个问题，他们可能没有耐心坚持治疗，可能不疼了就不在乎了，我们医生就要花更多的时间去和他们宣教。20岁出现痛风，可能到40岁就会出现严重的关节损害和肾功能的不全，那么到那个时候就可能严重影响他的生活质量。所以医生要花更多的时间宣教，让病人坚持降尿酸的治疗。

问：巨大痛风石形成后影响患者日常生活是否应该手术干预？

答：确实有些地区医疗条件不是很好，或者患者早期没有得到充分的宣教，忽视了对自己照护。所以我们经常可以看见患者全身多关节出现巨大的痛风石，理论上来说，如果我们能达标治疗让他的尿酸水平降到300以下，是可以达到痛风石的慢慢缓解。但是如果痛风石非常巨大，等待缓解的时间也会非常长，如果已经严重影响了患者的日常生活，手术治疗是合适的。但大家也要评估好，手术后是否会影响到局部关节的活动、影响到患者的生活质量。所以手术之前需要骨科的医生帮我们的患者认真评估。

问：痛风急性发作时，预防心脑血管病的阿司匹林需要停用吗？

答：阿司匹林是会增加血尿酸的水平，但是我们是否需要停用是需要根据患者的病情具体情况具体分析的，因为阿司匹林对于心血管和脑血管的患者是二级预防非常重要的用药。如果已经有了心脑血管高危因素的话，我们是不建议停用小剂量的阿司匹林。一般阿司匹林的用药也不会有那么严重的影响，我们可以通过调整降尿酸治疗的力度或者加强饮食控制和其他方法控制尿酸水平来解决这个问题，所以我们不用特别担心阿司匹林对降尿酸水平有很大的影响。需要帮病人评估好利弊。

问：尿酸控制稳定后，还需天天吃排尿酸的药吗?

答：这个是我们门诊中经常遇到的问题，很多的患者是不愿意长期用药的，大家都知道在高血压糖尿病中让患者依从长期用药是一件很困难的事情，在痛风中更是尤为困难。很多痛风患者都是好了伤疤忘了疼，经常在不疼的情况下就不再吃药了。一旦我们停止用药了，患者的尿酸水平或快或慢早晚迟早会升到原来的水平，只不过他的速度是不一样的。中国很多中老年人认为用药是一种压力，认为这意味着他们身体已经衰老了，所以我们也会策略性、暂时性的同意病人停药观察这一小要求，一旦尿酸升到我们的危险警戒线我们再重新用药，我们也需要进一步对病人进行宣教。

问：痛风药物的副作用

答：现在我们能购买的的痛风药物有三种，别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。别嘌醇要小心剥脱性皮炎，在有条件的医院可以做HLA-B5801的检测，如果基层医院没有开展这个项目，可以一开始小剂量的加用，到后面观察病人情况，一旦发现皮疹就立刻停药。别嘌醇本身也有一些肝肾的副作用，但这个的副作用并不是很严重，用药前两周需要做好肝肾功能的监测。非布司他和别嘌醇一样都是抑制尿酸生成的药物，非布司他的好处就是可以避免别嘌醇引起的过敏剥脱性皮炎，其他的副作用和别嘌醇基本上一样。苯溴马隆是一个促排的药物，在病人出现肾结石的时候是慎用的，因为促排的药物会加重肾结石的情况，尤其在轻中度肾功能不全的情况下要更加慎用苯溴马隆。

问：高血压合并痛风，消化道溃疡合并痛风，如何用药？

答：高血压合并痛风，需要小心的是有些降高血压的用药是合并了利尿剂的，要避免选取合并利尿剂或复合利尿剂的降压药，这样可以避免相互之间的干扰；消化道溃疡的用药要注意的不在于降尿酸阶段，而在于急性痛风发作阶段，急性痛风发作两个首选用药一个是NSAIDs用药一个是激素，NSAIDs用药对胃肠粘膜的供血造成影响，因此大剂量服用NSAIDs药物本身就是造成消化道溃疡的危险因素，我们要避免NSAIDs用药。所以消化道溃疡出现急性痛风发作后我们反而要选择激素。

问：碳酸氢钠在痛风中的使用

答：在降尿酸治疗当中，很多病人是因为排泄出现障碍，我们使用苯溴马隆这种促排药物，因为要排出更多的的尿酸，这时是一定要配合碳酸氢钠的使用的。通过碱化尿液来避免更多的结石形成，促进尿酸盐结晶的排出。用药一般为100mg一天三次，这个用药早期阶段要坚持，到后面相对比较稳定的阶段，如果病人用药比较多比较复杂，可以考虑把碱化尿液的药减少，原则上对于肾结石的病人要多喝水做好碱化尿液的工作。

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