由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
书接前文：
前两天学习了开放性骨折早期处理的五个方面，
今天我们学习最后一个方面：伤口闭合
以及通过4个病例学习如何应用
对骨缺损修复，我们一般采取骨转移，和骨搬运方法。
那么骨移植时机，
无皮瓣修复者，应该在伤口闭合后至少两周和伤后12周内进行。
有皮瓣修复的患者，一般在皮瓣6周以后，稳定再进行一个骨的移植。
对于严重污染，感染软组织损伤重的，大段骨缺损的考虑骨搬运方法。
对于伤口闭合的问题，
是延迟还是早期，是我们临床一直最纠结的问题。
那么延迟闭合是早期处理战创伤过程中总结出来的原则，清创以后不闭合伤口，待伤口干净后再闭合。
有效的预防厌氧菌及破伤风感染。部分文献认为早期闭合伤口，会增加感染率。
那么教科书AO的第二版和成人骨折第6版，也倾向于延迟愈合。
那么随着我们显微外科技术的发展及科学进步，早期闭合伤口，已成为我们现在的主流观点。能够有效的预防院内感染，所以也就表明，开放骨折大部分是院内感染引起。
早期闭合伤口以后，能有效的减低感染率，另外能缩短住院时间，减少住院时间及费用。近年来的文献都提倡早期闭合。2012年一个系统评价认为，早期闭合伤口可降低感染率及并发症。所以综上所述，近年来学者还倾向于早期闭合伤口。
那么早期定义，伤后即刻，还是1天 3天 5天 7天 10天不等，早期和延迟是个相对概念，仅代表这些学者们倾向的方案。
它的闭合的最佳时机，英国的开放骨折指南是，在伤后，合伤口应该在伤后七天内完成。
闭合方式
对闭合方式，对污染轻清创和彻底及时的没有张力的，清创以后立即缝合。
对皮肤缺损的，清创后进行植皮。
清创延迟，患者是这些情况，臭沟污染及农田伤，应该敞开观察再闭合。一般七天以内。对软组织损伤重的，皮肤缺损明显的，进行皮瓣修复。
对于伤口闭合的方案的建议，基本原则是，早期闭合伤口。将开放骨折转成闭合。
那么存在疑问的时候，只要有疑问就要敞开伤口。
结合伤口的情况和全身的情况，医生经验和医院条件，来综合考虑伤口的闭合问题。
如局部张力过高，存在骨膜室综合征的一个可能性，则及时切开减压。
现在临床用的最多的叫真空辅助闭合技术，叫VSD技术。
目前的临床证据证明，可以有效的降低感染率，促进伤口愈合，是一个非常好的技术。
远期疗效还有待我们临床进一步证实。
它只能作为一种辅助治疗的手段，不能替代彻底清创，以及最终的皮瓣覆盖。一般我们使用不能超过七天，建议三到五天更换一次海绵。
病例1
下边我们看个病例，
对已经缝合的伤口，如果有疑问，需要及时的甚至反复的清创。
你看这个患者，一个车祸导致左胫腓骨开放骨折，打断的胫骨缺损，伴有神经血管缺。来我们医院以后进行清创，外固定支架，VSD覆盖。
那么术后五天，再次清创，抗生素填充植皮。
那么再次出现问题，再多次清创，并且这个由于远端的骨缺损，我们准备要进行搬运。所以把缺损的胫后神经血管缝在搬运的近端。
看它在搬运过程中出现什么情况？
你看这是术后的情况，这是我们搬运的情况，这是术后的一个情况。
那么在肢体搬运过程中，结束以后，我们进行探查发现，这个随着我们骨搬运过程中，它的胫后神经，们进行测试它的近端的神经功能，它有动作定位。所以我们把近端的缺损神经，跟远端进行桥接，即恢复了主体的一个感觉。
这是术后的情况，
你看本来一个要截肢的病人，通过一个反复多次清创，进行神经桥接，达到一个肢体的功能。
病例2
第二个病人你看，
对于严重损伤病人，一定要注意损伤控制，为二期手术创造条件。
这个病人是个车祸，严重损伤，一个浮膝损伤，膝关节周围大片的一个组织缺损。
在清创过程中，我们把游离的骨块全部清掉，通过外固定支架进行临时固定。
四周以后病情稳定。
由于股骨髁上骨缺损比较多，我们肯定要进行一个二期搬运，所以我们换了一个终末型外固定支架进行治疗，同时进行搬运。
这是术后三个月情况，
胫骨平台达到良好复位，股骨延长也有，在逐步分化。
病例3
我们来看病例三，
对于II型骨折，清创彻底条件下，可一期进行内固定。
患者男性，右胫腓骨开放性骨折GustiloII型，外院清创后到我们医院来，我们进行一个内固定治疗。
由于切口张力比较高，我们用VSD覆盖。那么五天后拆除VSD同时将伤口进行闭合，取到很好的结果。
所以开放骨折治疗，内固定术后，只要有肌瓣，肌肉覆盖创面，也可以达到一个很好的结果。
这是术后的x光片。
病例4
预计无法内固定完成的患者，如果病情允许，可一期使用终末型外固定支架。
这患者，机器绞伤导致左下肢一个三型的损伤，你看整个下肢毁损。
来了以后首先我们判断，有没有神经血管损伤，第二进行彻底清创，骨折临时固定，然后皮肤撕脱进行处理，二期修复创面。
你看这个病人我们当时进行彻底清创。
由于这个病人软组织损伤比较重，局部软组织缺损，所以我们进行一个二期内固定还是很难。
我们就是一期外固定支架进行一个终末治疗，达到很好的结果。
看这个病人肢体也保住了。
小结
第一，开放骨折的处理，软组织是第一位的；
第二，早期评估及处理，决定预后，所以早期处理非常重要；
第三，全程警惕骨筋膜室综合征；
第四，要彻底清创是基本原则，必要的时候反复多次清创；
第五，三小时以内尽早使用抗生素，明显降低感染率；
第五，合理选择伤口闭合及骨折处理方案，根据全身和局部情况以及术者经验来综合判定。
开放性骨折早期处理原则的学习到今天我们就告一段落啦，明天开始我们学习大家更为关心的《固定方式选择和更换》。期待吧！
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