阿联笔记，记知识，长见识。
抗生素应用
关于抗生素的应用。
抗生素的应用无非是种类、时间、用法这三个问题。
种类
在早期我们最好是拿到细菌的种类，对应使用敏感抗生素。
到了晚期，我们一定要利用一些好的，渗透性特别强的抗生素，和我们其他敏感的抗生素联合使用。
利福平，目前来讲，是渗透性最好的。所以在慢性的感染里边，经常合用利福平。
时间
在我们中国，可能对抗生素应用还是比较积极的，所以来了只要怀疑感染，我们就用抗生素。这样对我们标本获取确实不利。
在慢性的时候，慢性的病人里边，在国外经常是先取标本，后用抗生素。因为使用了抗生素，会影响我们获对感染细菌的获取。
但是在国内呢，到目前为止，还是比较难做。
你要先开刀，刀开了把标本活组织拿出来，然后用抗生素。这个大概比较困难。
用法：静脉，口服跟局部。
一般早期、急性期用静脉，然后，接下去维持用口服。
局部要不要用抗生素？
这个意见确实是不一样。
这是一些文章。在这些文章里边，我们都看到，大部分都是用利福平，因为这个是慢性的。
关于抗生素在局部应用，到底好不好？
我们讲，抗生素应用，全身应用，主要是在早期急性。
局部应用，为什么在我们骨科感染以后，经常用局部呢？
因为局部的组织，往往经过反复多次的手术，或者损伤疤痕化，全身用抗生素很少能在局部形成一个高浓度的杀菌环境。如果无限的提高全身，那么副作用就比较强。所以往往在局部使用抗生素。
经常使用万古霉素，庆大霉素等等。
我们可以用骨水泥，作为一个载体放在里边。
但是，是不是会诱导局部细菌出现耐药性？
我想这个是不可避免的。
虽然到目前为止，万古霉素在我们骨科的局部应用上，还是非常少引起细菌耐药。但是这个问题，不得不考虑在内。
创面的覆盖
关于创面的覆盖。
创面的覆盖，不过是游离带血管用组织瓣把它覆盖掉。
那么这点，我想我们最好还是带上血管的。不管你是局部转移，还是带血管的。
这个游离，完全游离没有血运的，对骨干感染，确实是有问题。
当然底下，有组织非常好的肌瓣，你表面游离再皮植，也没问题。
这些都是一些创面覆盖
比如说，这个是连血管，连这个皮瓣，一起过来，来修复骨跟组织的缺损。
那么如果有骨的缺损，因为清创以后，彻底清创经常会碰到有比较大的骨缺损，或者感染性骨不连，怎么来治疗？
无非是：
骨的移植
骨的移位
骨的搬运
骨的替代
骨的再生
在这个里面呢，我们知道，有血运有活力的方法是最佳的。
比如说骨移位，骨搬运。
游离自体骨移植里边的带血管的骨(移植)，这些都属于带上血管，有血供，有机体防御能力。这些对我们抗感染就特别有益。
那么，游离的骨本身是失活的。
这种没有血供，可能就相应的缺陷。
所以呢，这些游离的骨移植，带血管的移植，（骨）移位、骨搬运、骨膜移植等等，都可以根据不同的情况来适用。
骨搬运
谈一下骨搬运。
骨搬运是在十多年前开始在我们国内应用，现在已经成为一种常规的手术。它的好处很多。
因为可以搬运，所以，它可以消灭死腔。
骨搬运的慢慢来，就把空隙给他除去掉，它清创就特别彻底。
因为搬运的时候，你缺五公分缺六公分，没有太大区别。
所以清创的时候，就特别的彻底。
第三，它愈合几率高。
因为它搬运的是带上自己的骨头组织，是带血管的，所以在搬运的途中，它是有血运。
所以，抗感染能力特别强，愈合的机会比较高，操作比较简单。打一外固定把骨头截断，治疗的疗程也相对来讲，是比较低的。
但是并发症会比较多。
多在哪里呢？
因为它是有外固定架，长期带一个架，针道感染、可能畸形。这些都会发生。
Masquelet技术
最近一段时间，又出来了膜诱导技术，所谓Masquelet技术。
那么这个技术，它的做法，就是把清创以后骨缺损，我先放一个抗生素骨水泥，把它填在里边。
我们刚才知道，任何组织只要有活力它就会在没有活力的组织上边形成一层组织膜。
骨水泥放进去，它是没活力的，组织就形成一层膜。这层膜形成以后，就是相当于我们的骨膜。
然后我们过一定时间，一般四到六个礼拜，我们把水泥拿掉，里面就空了。一个腔隙，我们再取上自体的松质骨，给它放进去，把这层膜再给它包起来，这层膜里边的骨，就会非常快的形成一个骨段，成活。
就避免了我们普通游离植骨，骨块颗粒被吸收。
最近几年，这个就用的比较多。
因为有人研究过，这些膜富含血管束，血管很多，有血运。它就可以带来我们机体的防御系统。
这些各种因子，可以带来抗生素。它里边还可以分泌出多种成骨的活性因子。
这些基础研究，就给我们临床上应用带来了非常好的方向。
这是Masquelet10年发表的文章。
这么大一段骨头，清掉以后放一骨水泥，然后，切开骨水泥以后，我们可以看到这里边的骨膜非常好。
然后把这个骨松质，给它填在里面，最后就愈合了。
这个Masquelet技术，因为它操作比较方便，所以，一下子就铺开了。
很快，所以不管是骨感染引起的缺损，还是肿瘤引起的缺损，还是骨不连引起的缺损等等，都有报道。利用膜诱导来治疗骨缺损。
任何部位，只要是管状骨，基本上都可以用这些方法。有股骨、有胫骨、有脚趾头、指骨、锁骨等等，都可以用。
这是我们用的一些病人，胫骨干感染。
我们把它切掉放上骨水泥，然后用一个钢板外置外固定架，作为钢板外置，最后形成比较好。这是胫骨。
这是股骨，清创以后我们填上。
当然要内固定，这是术后CT，看到骨的形成。
这样术后五个月，就看到良好的骨痂形成。
Masquelet技术，是我们最近一段时间，在治疗感染上边，应用比较广，推的比较快的一种方法。
以前还有开放植骨技术。对于一个小的骨的缺损，清创干净以后，换几次药，里边有肉芽新鲜形成，我们用点游离的髂骨放在里边，碎碎的骨粒，然后肉芽，就有组织渗透上来，营养这些松质骨。然后就在我们的骨表面，形成一种疤，最后就可以得到一个愈合。骨的缺损也修复了，组织表面形成的疤痕也覆盖了。
这种相对比较小的创面，边上组织活力比较好的时候，你可以采用开放的植骨技术。
骨缺损治疗，有各种各样的方法。
从自体的骨质，异体的、人工的骨，还有各种各样的方法，什么骨搬运、骨移位等等。
不同的骨缺损是由不同疾病造成的，可以用不同的方法。比如说，我把它这个常用的归纳在上边。
我们对自体骨移植，一般小于3公分到5公分，我们自体骨移植是可以的，游离的植骨，如果大于5公分以后，自体骨移植就要被吸收。除非你说Masquelet技术，Masquelet技术做的最多，平均长度，是在5到10公分。
5到24公分，所以Masquelet技术是比较好的，比较简单的一种。
当然我们也可以做骨搬运技术，自带血管的腓骨移植。
在节段型骨缺损上边，是非常好的。
它因为是唯一一个自己带上血管一个骨段接上去。
但是，它需要把腓骨取下来，需要一定的的技术，以及供区里边的一些损伤。所以，现在用的并不是太多。
但是这是最好的一个方法。
这是历史上，曾经有过治疗骨缺损各种各样的方法，但是现在用的不多了。比如说，腓骨直接靠到胫骨上去，把两个融合起来，利用胫骨来做腓骨的愈合。
或者把腓骨切断，把它搬过去，这叫搬移，不是搬运。
这个迁移，直接靠过去这也可以。
但是腓骨需要一段时间，可能五年十年，才会慢慢形成比较大的胫骨。
在应力的刺激下，这个病程比较长。
在这个骨折的修复重建上边，存在有一个问题，也是大家可能比较关心的：
就是什么时候做？一期还是二期？
一期做有什么好处？
病程短，清创以后直接把骨头就放进去了。不管你是做搬运，游离带血管的移植，Masquelet技术，直接放进去。
二期就是，我先把感染控制掉，创面覆盖了，然后再过上三个月四个月，我再把骨的缺损给它重建。究竟哪个好？
其实各有利弊。
但是一般的情况下，如果感染比较轻，组织缺损比较小，边上的组织活力又非常好，你选用的骨缺损的重建方法又是带有自身活力的那些组织，你可以一期。
否则的话，建议二期比较好，因为更加安全。
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