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手术VS保守
第二个问题我刚才讲，经常就会拿张片子过来说，
这个病人到底是开刀呢？还是保守呢？
好，我来谈这个问题。
目前在国内外，桡骨远端，主要还是以保守为主，这是主基调不能变。
由于桡骨远端这个血供非常丰富，这个骨折以后不愈合倒没见，但是可以看到很多的并发症，不少见。
大家看一下，由于处理不当，会产生这样的一个手的畸形。
这些畸形，都是由于我们当时处理不当所产生的。那也就是说意味着什么？
在一定程度上有医源性的问题。
那医生如果你没有了解清楚，草草的给他去处理一下，最终呢就产生这么样一个畸形出现。
大家可以看到这些手，都不是老年型的手，都是年纪轻的病人的一些情况。
如果他长期形成这么样一个手的话，麻烦事就多了。
有研究显示超过50%的桡骨远端骨折可累及关节面跟下尺桡关节。
这部分病人如果你要通过手法复位，是不能达到桡骨远端骨折的解剖复位的。
还有一个问题呢，就是你解剖复位以后打了个石膏，能不能就维持这个位置？
如果能够维持当然挺好，你往往都不能维持了。
刚刚复位好了又丢失掉了，那不就又不行吗？
因此，他的功能结果跟他残留的畸形有直接的相关性，所以我们要高度重视桡骨远端骨折是保守还是手术的问题。
这就是一个研究。
那我们如何去识别这么一个骨折？
大家看一下，对于桡骨远端的骨折，我们首先要看他到底是关节内的骨折，还是关节外的骨折？一定要搞清楚。
另外他的骨折线到底是横型、斜型还是粉碎性的，也是非常重要的。
横型的当然是比较稳定的，斜型跟粉碎性就是个不稳定的。
对不对？
第三个就是，桡侧的移位和桡骨的短缩，以及成角畸形。
关节内骨折的关节面的台阶是不是超过2毫米？
这些都是有问题的。
第四个问题，就是说我们尺骨茎突骨折。
他的骨折到底是在尖尖的那个地方，还是在中部还是在基底部？
是很不一样的。
在尖尖在中部一般问题不是很大，但在基底部很可能是个不稳定，可能需要处理。
所以这些骨折的特征，你必须要了解清楚。
最后一点，就是下尺桡关节有没有损伤？
稳不稳定？
如果不稳定，那一定是称为不稳定的骨折。
如果稳定，我们称为叫稳定型的骨折。
通过这些描述来确定，这个桡骨远端到底是稳定骨折，还是不稳定骨折，这是我们判定的依据。所以怎么去看片子怎么去读？
如果是个稳定骨折，毫无疑问，我们肯定是去保守治疗。
那么，绝大部分的A型都是这个样子的，不稳定骨折我们复位不满意，很可能去做手术去了。
所以我们这个就是来判定这个骨折，是怎么样的特征？
来确定我们要不要手术治疗？
这个病人来了以后，你首先干什么呢？
拍张片子。怎么去看这个片子是非常重要。
你们怎么去看这个片子，再判定不稳定的？
比如说，大于10°的成角骨折，大于5毫米的桡骨短缩，大于2毫米的关节面台阶，以及侧位片越过中线的粉碎性骨折，掌侧背侧皮质骨粉碎性骨折。
这些问题拍好片子以后，你要跟病人去谈了，怎么说？
就是说，你今天拍的片子我看了一下，它是一个不稳定型的骨折。
今天我给你打个石膏，先临时固定一下，很可能你这个骨折会移位掉。
移位掉呢，可能你会去做手术去。
这个就是你事先要告诉病人这个情况。
因为什么？
因为你的拍片子出来，是个不稳定骨折的一种表现。
所以呢我希望我们一些年纪轻的医生，如果你背不出来，可以把这张PPT幻灯给它复印一下，放在玻璃板底下，等到病人看病的时候你指着这些图，告诉他你这是一个不稳定型骨折，很可能我们进行手术治疗。那么病人就有个心理准备。
对不对？
这个沟通起来就好办。
毫无疑问，对一个稳定型的骨折，我们肯定是要保守治疗没问题的。
对一个不稳定型的骨折手术治疗，刚才讲了不稳定骨折怎么判定？
X光片怎么判定？
骨折特征怎么判定？
都说了也很清楚。
所以这个你们就清楚了，是否决定手术的骨折因素有哪些呢？
我们首先来看，这个骨折能不能手法复位？
能手法复位，首先考虑保守治疗。
如果这个骨折非常碎，根本就没法复位，那怎么办呢？
那只有手术治疗对不对？
这第一个问题。
第二个呢要看你复位以后是不是稳定？
如果复位以后稳定了，那么石膏继续固定啊；
如果复位以后不稳定，它还跑掉的，还有丢失掉的。
刚刚复位蛮好的又丢失掉了，那么只能手术了。
这个就是我们决定手术的因素在这地方。
也有作者去做了个研究，很有意思的，说这个病人来了以后啊，我们给他打了个石膏。
结果到了六天以后啊，病人去一复查，蛮好的复位的位置又跑掉了。
他说如果这1到6天里面跑掉的，我们再给你复位复一下看看，你的失败率在87% 。
你要告诉病人的，如果是7到15天的话呢，再移位的话，我们进行手法复位它失败率才50%。
这样的话呢就是说让病人的心里很有底：
我今天骨折了，我是一个不稳定型的骨折，医生给我打了个石膏，然后一个礼拜以后又跑掉了，这个时候如果我再去复位一下，有87%的几率要失败掉了，算了，我还是去开刀去吧。
那工作就好做了。病人也理解，你开刀也有道理。
对不对？
这是很重要的。这是人家都做过研究的。
那么我们来看一下，这是全世界比较公认的一个保守治疗适应症。
大家看一下是什么呢？
稳定骨折，没有移位的骨折，背侧成角小于10°的骨折，侧方移位1毫米的骨折，或者关节内台阶1毫米的骨折，还有呢就是没有桡骨短缩的。
这些似乎我们看来呢，它移位确实不大的，所以它范围呢比较窄。
如果这样的话基本上是没什么桡骨远端骨折。
只是一个轻微的，当然是效果是可以的，是吧？
除了这以外我们都应该进行手术治疗的。
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