作 者：谢庆祥，李 伟，黄 花，全 迪
作者单位：东莞中医院骨科，广东
文章来源：外科研究与新技术
［摘 要］
目的：探讨并分析应用微创切口 + 锁定解剖钢板治疗肱骨近端骨折的结果和疗效。
方法：自2006 年 5 月至 2009 年 10 月，运用“T”字形微创切口 + 锁定解剖钢板的方法，治疗 Neer 二 － 四部分骨折共 15 例，其中男 8 例，女 7 例; 新鲜骨折 13 例，陈旧性损伤 2 例; 平地跌倒 8 例，交通伤 3 例，其它伤 4 例; Neer 二部分 6 例，三部分 8 例，四部分 1 例; 年龄 19 － 82 岁，平均 45.1 岁。结果 15 例患者均获得平均 18 个月随访( 12 － 24 月) ，其ASES 评分为 89.1 ± 13.0( 55 － 100) ，VAS 评分平均为 0.9 ± 1.1( 0 － 5) ，Constant-M urley 评分为 88.5 ± 10.1( 62 －100) ，15 例患者骨折全部愈合，1 例螺钉穿出，1 例出现创伤性关节炎，无一例出现肱骨头缺血性坏死。
结论：微创切口结合锁定解剖钢板是一种治疗肱骨近端骨折的有效方法，可以减少肌肉、韧带附着点的剥离，较早的促进患肢功能恢复，并较好的保护肱骨近端的血运，有效保证骨折的愈合。
肱骨近端骨折为常见损伤，近年来发病率持续升高，占所有肱骨骨折的 45% ，约为全身骨折的 2． 5－ 5%［1 － 2］。肱骨近端骨折常较为粉碎，复位和固定比较困难。近年来人们运用肱骨近端解剖锁定板治疗肱骨近端骨折，可以有效的固定骨折，促进早期功能锻炼。但术后肱骨头缺血性坏死、螺钉松脱或穿出、等各种并发症也屡见不鲜。因此，控制运用剖锁定钢板术后的并发症是当前一个亟待解决的问题。我们应用肩外侧“T”型微创切口，尽量减少软组织的剥离与破坏，并结合肱骨近端解剖锁定钢板治疗肱骨近端骨折，在降低并发症的前提下，取得了良好的疗效，现报道如下：
2006 年 5 月至 2009 年 10 月，运用“T ”型微创切口结合锁定解剖钢板的方法治疗肱骨近端骨折15 例。其中男 8 例，女 7 例; 新鲜骨折 13 例，陈旧性骨折 2 例; 平地跌倒8 例，交通伤 3 例，其它伤 4例; Neer 二部分 6 例，三部分 8 例，四部分 1 例。年龄19 － 82 岁，平均 45． 1 岁。
手术使用全身麻醉，取仰卧位。术前先在透视下进行手法复位，尽量将颈干角和后倾焦纠正并克氏针临时固定。然后做约 3 cm 横行和纵行两个小切口。纵切口在三角肌远端外侧，横切口在近端外侧，可根据透视结果微调。钝性分离肌肉和软组织后，助手牵引上肢，在透视辅助定位下，伸入手指对术前手法未复位的小骨块进行对合并用克氏针临时固定。复位过程中操作需谨慎，注意保护神经血管。复位成功后剥离骨膜，在腋神经深面放置钢板。钢板临时固定，于远近端各攻入 3 － 4 枚螺钉，其中近端需至少攻入 3 枚松质骨螺钉。内固定放置完成，C 臂下透视见复位满意、内固定位置良好后，冲洗，逐层关闭切口。典型病例见图 1 － 5。
图 1 X 线示术前，肱骨近端骨折，移位明显．
图 2 术后复位满意，肱骨近端解剖型锁定钢板位置良好
图 3 术后复位满意，肱骨近端解剖型锁定钢板位置良好
图 4 术后微创切口
图 5 术后微创切口
术后第一天即开始被动功能锻炼，主动功能锻炼和抗阻力锻炼时间根据复查 X 线片骨折的愈合情况决定 。术后2 周拆线 。术 后6 周 、3 个 月 、6 个月、1 年进行随访，检查骨折愈合和功能恢复情况，以及有无并发症发生。术后 1 年随访时使用 ASES( American Shoulder and Elbow Surgeons Assessment美国肩肘外科医师评分) 对患者肘关节功能情况进行评分; 并记录疼痛 VAS 评分和 Constant-Murley满意度［3］。
15 例患者全部获得随访，ASES 评分为 89． 1 +13． 0( 55 － 100 ) ，VAS 评分平均为 0． 9 ± 1． 1 ( 0 －5) ，Constant-M urley 评分为 88． 5 + 10． 1( 62 － 100) ，所有患者骨折全部愈合，无一例出现肱骨头缺血性坏死，其中 1 例出现创伤性关节炎，1 例螺钉穿出，拆除钢板螺钉并锻炼后功能恢复好。
Neer 和 Codman 根据肱骨近端的基本解剖特点对骨折分类，将肱骨近端分为 4 个基本解剖部分: 肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。由肌肉抵止决定了每部骨折的移位方向，其中肱骨干常受胸大肌牵拉向内侧移位; 大结节受小圆肌，岗上肌，岗下肌牵拉向后上方移位; 肱骨头受抵止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉向前侧旋转［4］。最常见的骨折类型是两部骨折，骨折线在外科颈水平。三部骨折，肱骨头与小结节为一体，大结节与骨干分离。随着损伤暴力及老年骨质疏松病人的增加，四部骨折正逐步增加，四个骨折块均有移位( 关节面可以向任何方向发生移位) 。Hepp 等对 24 具新鲜尸体肱骨进行组织形态测定，检查肱骨头四部由近至远不同部位的前、后、内、外及中心部位的骨受力分布。发现肱骨头内、背侧骨量最高，而骨量由近至远减少，大结节后侧部骨密度强于前侧［5］。因此建议内固定主要置放于头的上方及大结节的后侧面。肱骨近端骨折骨量差者常出现骨坏死及固定失败，宜使用锁定内固定装置提供更坚强的固定［6］，肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强处，可作为内固定部位。尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保护肱骨头血运。
肱骨头坏死是肱骨近端四部骨折的常见并发症，在骨折移位危及肱骨头血运 时 容 易 发 生［7］。M eyer 等通过研究证实旋肱前动脉的前外侧支提供了肱骨头大部分血运。此动脉与肱二头肌腱外侧面平行上升，其终末支—弓形动脉自肱二头肌间沟结合处进入头及大结节。这项研究中，旋肱后动脉供给大结节后侧部分血运，及肱骨头后下方小部分区域［8］。
常用的手术入路即三角肌胸肌间隙入路，起自喙突，沿三角肌胸肌间沟一直延伸至肱骨外三角肌止点，在分离三角肌与胸肌后分离喙肱肌与肱二头肌时，很容易伤及旋肱前动脉升支，稍不注意有的还会伤及从四边孔穿出的腋神经，从而导致后期的肱骨头缺血性坏死、肩部皮肤感觉麻木，肩关节部分功能丢失等等并发症。因此此处操作需谨慎。本切口主要适应于 Neer 分型二部分、三部分骨折，及部分较简单的四部分骨折，对于复杂四部分骨折，则更适合使用传统切开复位内固定术。
本方法相对于传统的上臂长切口来说，是一种十分微创的入路。最大限度的减小的软组织的损伤，也可以有效的保护腋神经等重要脉管结构。从而使得术后可以早期功能锻炼，并大大减少并发症发生的可能性。但是由于是有限切开，所以暴露不足，需要助手和术者默契配合、术前复位充分、并在术前 CT 和术中 C 臂的辅助下方可完成。首先，术者必须熟悉肱骨近端解剖，并且对于术前 CT 谙熟于心，术者与助手配合时也需要一定的经验和技巧，如牵引的时机和临时固定的方法等。再者就是术前手法复位一定要充分，术中只需要复位一些小的骨折块，虽然在非直视下不可能做到百分之百复位，但是内侧皮质对合一定要恢复。
肱骨近端骨折的治疗目标是重建解剖关系、坚强固定并最大限度恢复功能［9］。由于肩关节有大量的肌肉包裹，如三角肌、胸大肌、肩袖( 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌) 等，有较强的代偿能力，因此我们不强调解剖复位，只强调软组织的保护及后期肩关节功能的恢复程度; 但应重视干骺端内侧皮质的良好对位，Gardner 等认为［10］，干骺端内侧皮质获得良好支撑对位是克服肱骨头螺钉穿出的有效手段。
钢板螺钉的放置要点: ( 1) 由于肱骨近端的解剖特点，肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强，所以我们建议钢板放在肱骨外侧偏后的位置会获得较好的固定效果; ( 2) 正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉进行适宜的锁定内固定和动力加压固定，肱骨近端固定肱骨头至少要 3 个锁定螺钉，远端肱骨干至少要 2 个锁定螺钉固定，才能保证坚强固定; ( 3) 螺丝钉头达肱骨头软骨面下 0． 2 － 0． 3cm 较为合适，不能穿出软骨面。
锁定钢板较普通钢板固定更为坚强、可靠。但是对于肱骨近端而言，然而对于肱骨近端来说，非解剖型锁定钢板有引起肱骨头坏死、骨折不愈合、肩缝下撞击等并发症的风险，所以肱骨近端解剖型锁定钢板应运而生［11］。解剖型钢板的螺钉与钢板呈一定角度，把持力较好，锁定后可有效防止螺钉滑出、内固定松动、复位丢失等危险，联合微创技术后，更有效减少了各种并发症的发生率并为早期进行功能恢复锻炼创造了条件［12，13］。其优点在于解剖型设计，无需塑性，可以在肌层深面插入，有效保护神经、血管和软组织; 减小了接骨板与骨骼之间的相互作用力，可以作为内固定支架发挥作用; 把持力好，对于骨质疏松患者也适用［14］。缺点在于小切口的暴露很有限，本方法对于较为粉碎的骨折并不适用，且由于是非直视复位固定，需经验比较丰富的医师进行操作。
微创切口结合锁定解剖钢板是治疗肱骨近端折的一种有效方法，可以减少肌肉、韧带附着的剥离，较早的促进患肢功能恢复，并较好的保护肱骨近端的血运，有效保证骨折的愈合。但远期疗效仍需进一步随访。
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