各位同道：
大家好！
希望继续通过这种形式，为您了解、掌握、提升膝关节创伤的诊治技能带来帮助。
本次读片，选择的是一例胫骨平台骨折术后畸形愈合病例的影像片，将就在门诊接诊的过程中，「如何决定这类畸形愈合是否需要手术治疗」进行分析和讨论。希望为各位读者提供参考。
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1.影像片
患者主诉胫骨平台骨折手术4个月后出现走路不舒服，然后片子看起来不舒服，影像摄片如下：
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2.读片实录
主任: 如果在门诊遇到这样的患者，你该如何决策呢？
医师甲: 这例患者的片子看起来似乎有点问题，感觉可能要二次手术进行矫正。
主任: 那你觉得这例患者的问题在哪里呢？
医师甲: 这例患者内侧平台复位的高度看起来有点不大行，外侧还有个洞。
主任: 那如果是你，在门诊遇到这个的话，你如何对患者进行治疗决策呢？
医师甲: 我可能会劝这个患者做一次翻修手术，纠正存在的问题。
医师乙: 如果是我的话，我可能再给患者做个CT和MRI，评估一下关节面和后外侧的韧带结构。
主任: 说得很好，影像学检查很重要，但是无法替代膝关节稳定性的体检评估，门诊的CT和MRI一般也要花些时间。作为医生，我们此时完全可以结合X线和体检对稳定性有个大致判断，进行初步的决策。
我经常说，我们不是「做片子」，所以患者的表现和影像学一定要形成相互印证才可以。那么我们对这个患者做了一个膝关节的稳定性实验，并大致观察了她的步态。
▲ 患者步态
稳定性实验显示：
▲ 患者稳定性实验
活动度也不错：
可以看到：这例患者的稳定性其实与健侧差别并不大。可见片子虽然达不到满分，但是目前的结构可以提供足够的稳定性。所以，我建议她规范地锻炼一段时间以后再来找我评估。
医师乙: 那如果患者后面还是觉得不好，是否要考虑翻修呢？
主任: 首先，这类病人你要对她整个人有个综合判断，不光是病情本身。例如这个患者，她自己说片子这里那里不好，说明她喜欢研究片子，很多这类患者一看到片子不完美，康复方面就不听医生话了，结果既耽误了自己的康复，又错怪了初次手术的医生。
对这类患者，最首要的并不是立即进行手术翻修，而是要帮助患者建立功能锻炼的信心，否则即便你翻修了，她的功能也不会好的，因为她始终不肯信任医生。而执着于自己心里的小九九的话，就没法打开缺失的康复这一环。让她先锻炼一下，既是因为她确实有机会免于手术，也是要确认他能够信任我们医生。最后，哪怕逃不掉翻修手术，也打下了一个良好的基础，因为她始终是要锻炼的。
当然，如果真是能够规范锻炼，还残留不稳的话，是需要手术的。
医师甲: 那是否真有患者经过规范锻炼后可以免于手术呢？
主任: 我从医这些年有很多这样的患者，规范锻炼后，包括肌肉和筋膜在内的整个下肢运动系统都有提高。别说这个患者，哪怕有轻微的膝关节不稳，被肌肉力量一代偿，你劝他开他都未必愿意。
【本话题讨论结束】
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3.后记
之所以分享这个病例，是想传达给大家一个理念：翻修决策一定要慎之又慎。
一方面，我们一旦翻修，初次手术的医生就会很被动；另外，并不是所有片子不好的患者都需要立即进行二次手术来翻修，很多患者的问题恰恰是想得太多，而做得太少。
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