各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天为大家带来「截骨的发展和展望」，通过为您介绍截骨相关的专业主题，分享对于截骨未来发展的一些思考。
截骨在过去十几年得到了长足的发展，这主要仰仗于「内固定」和「病人选择」的进步。这两点在未来仍然有进一步发展空间，今天的话题将从医生最为熟悉的内固定开始，与大家分享截骨领域的前沿进展和未来畅想。
━━━━━━━━━━━━━━
1.内固定的发展
「内固定的发展」是截骨近十几年来最重要的进展，它所带来的稳定固定使得张开截骨不再有力学上的隐忧，有利于保存骨量，方便未来可能的关节置换，相比以前还不需要植骨，同时也相应地减少了采用环形外支架进行逐渐矫形的需求。但就未来发展而言，AO关节保留专家组认为，内固定在短期内的发展空间相对较小。
▲ 图1 TomoFix最新的解剖型分左、右，置板位置更偏内侧，螺钉排布变为横向
━━━━━━━━━━━━━━
2.计算机辅助术前计划
冠状面单平面畸形可以通过二维下肢全长片很好地评估，该类型的畸形也最为常见。但仅凭全长片无法评估存在于多平面的复杂畸形或旋转畸形，而这类畸形是骨科领域最具挑战性的疾病。过去医生通常采用反复的二维透视来找到畸形最大面，确定CORA，其背后有一整套较为复杂的方法和理论。
近年来三维重建技术通过诸如mimics等软件下放到了个人PC端，这使得一些医生可以利用三维CT重建乃至3D打印来进行术前测量并辅助手术设计。但是，这类软件对用户的友好性仍然有待于提高，目前还远远没有到广泛接受的程度。
▲ 图2 一款用于术前计划的二维计算机测量软件
━━━━━━━━━━━━━━
3.术中实时导航
虽然导航可以极大地帮助某些狭窄空间的置钉，例如椎弓根螺钉和骶髂关节螺钉，但是导航在截骨中应用的价值仍然不明确，临床上应用的也不多。
一者是因为导航系统目前的交互设计上仍然不够成熟，导致术中耗费时间过多；二者在于导航所提供的冠状面和矢状面的畸形信息在目前的二维透视中也可以获得，导航的力线实时监控并没有发挥出什么绝对的优势。
AO保留关节专家组认为，如果导航未来可以预测软骨上的峰值载荷释放量，那么导航和计算机辅助的地位将会更进一步。
▲ 图3 术中导航实时监控下肢力线
━━━━━━━━━━━━━━
4.进一步优化「病人选择」
如今，HTO主要解决的是干骺端的畸形，而有一部分病人JLCA较大。对于这部分患者，Lobenhoffer认为应该选择关节置换，但腰野认为可以通过加大截骨度数来进行代偿。笔者个人的经验是，通过关节外的HTO结合关节内截骨来进行矫正。对于这类患者的治疗方案，在未来仍然需要进一步的生物力学和临床研究来明确。
在第三点中提到，如果未来有某种手段可以预测软骨上的峰值载荷释放量，那么未来这个问题将得到解决，因为关节内的力学环境是影响长期预后的最关键因素。无论是那种手术方式，只要能达到这一目的，都是好的方案。
━━━━━━━━━━━━━━
5.截骨在韧带性不稳中的应用
前文已经详细介绍了胫骨后倾角的变化可以显著影响膝关节在矢状面的稳定性，尤其是后向不稳的患者【点击阅读前文】。Lobenhoffer的研究数据显示，66%的患者最后不需要接受额外的韧带手术。
▲ 图4 矢状位后倾角的变化可以显著影响胫骨的前后移倾向
━━━━━━━━━━━━━━
6.软骨再生（Resurfacing）技术的发展
膝关节骨关节炎患者的力线和软骨都存在问题，截骨当然可以矫正力线，尽管Koshino发现HTO术后患者内侧膝关节面上可以有纤维软骨再生，但关节软骨仍然无法再生。
许多医生仍然在不断探索，其着眼点包含了软骨损伤和再生的各个阶段，包括软骨磨损、微骨折、骨髓刺激、自体软骨细胞种植、自体软骨移植、以及自体骨膜移植等等，但它们有一个共同的禁忌症——不能应用于力线畸形的患者中。因此，无论采用哪种技术，力线的矫正是软骨处理的前提。
但是HTO是否能改善软骨再生的效果，或者软骨再生的处理措施是否能改善HTO患者的术后疗效，目前仍然争议很大，但HTO结合软骨处理的协同治疗可以得到更好的总体疗效。这一点与截骨和韧带的相互作用类似，如果残留矢状位畸形的前向不稳患者只接受ACL重建，移植物势必会因受到反复的张力而最终失效。
Kfuri教授在2018年刚结束的膝关节大师班上提到的生物性关节置换（BioJoint）也是种新思路。这项技术是利用新鲜的同种异体膝关节进行置换。
━━━━━━━━━━━━━━
7.截骨区植骨
锁定钢板解决了张开截骨的稳定固定问题，既然张开后的截骨区不需要植骨进行额外的支撑，那是否还需要植骨呢？
近年来的研究发现，HTO术后即便不植骨，干骺端的愈合很快，通常6-12个月都能完全愈合，钢板在这期间可以提供足够的保护。对于羟基磷灰石这类骨传导物，用或不用在愈合时间上并没有显著性差异，还会增加并发症率。
对于骨诱导物是否能加速成骨，目前尚缺乏足够的认识，相关的临床研究也正在进行中。
━━━━━━━━━━━━━━
8.髓内钉在截骨中的应用
近年来，有学者利用髓内钉来矫正复杂畸形。这种被称之为「贝壳式」截骨（Clamshell Osteotomy）的技术大大简化了复杂畸形的术前计划流程：只需要将畸形区域当做一个「黑箱」，游离整个畸形区域，再利用髓内钉的特性来控制远、近端骨段的力线，即可达成截骨的目的。这种技术对于某些胫骨干不能放置钢板的患者可以作为一种可选项。
它的禁忌症主要有：极度肥胖患者、髓内骨髓炎、畸形太靠近关节、病人无髓腔。该技术较新，有一定的应用门槛。在笔者与相关学者的个人交流中得知，「贝壳式」截骨术后的骨折愈合速度很慢，其疗效仍有待评估。
▲ 图5 多平面的复杂畸形
▲ 图6 「贝壳式」截骨
━━━━━━━━━━━━━━
9.中国截骨的未来
膝骨关节炎患者相似程度高，「简化」后的畸形评估流程以及「定式化」后的手术方式使得截骨技术被越来越多的医生所掌握，内固定的发展也使得这种手术变得很安全。即便如此，截骨在中国仍然经历了一段不温不火的时期。
近年来，随着教育的普及，其优点得到了充分的认识，截骨在我国的发展呈现出燎原之势。可以预见，通过全国的骨科同道们，这项成熟的「保膝」手术将造福越来越多的中国民众。
━━━━━━━━━━━━━━
《截骨专辑》尾声
通过整个《截骨专辑》，我们希望给诸位通道分享截骨的过去和现在。通过触摸截骨发展的脉络，我们似乎能够一瞥截骨的未来。
截骨的发展，既透露出严谨的专业性，又散发出人文的温度。截骨的未来会改变，但变的是技术和理念；截骨的未来又不会变，不变的是其后的骨科人的专业和关怀。而这份未来，将由你我共同谱写......
联系客服
