各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天为大家带来「矢状位畸形的评估和截骨治疗」，为您介绍矢状位畸形评估的基础知识，后倾角与膝关节稳定性的关系，内外侧平台的后倾角评估，通过病例展示介绍畸形的评估和治疗，并总结疗效。
截骨设计中，冠状位的力线是最为基本的。但是，临床中的患者下肢畸形千人千面，有相当一部分的畸形位于矢状位，还有一些复杂病例，兼有横断位和矢状位的畸形。这时候，矢状位的评估就显得尤为重要。
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1.矢状位评估基础
1.1 矢状位正常力线
膝关节周围的矢状位畸形评估主要在于评估胫骨后倾角，胫骨后倾角是骨折复位、截骨时的参考。大家熟知的胫骨后倾角通常指的是骨性后倾角，其数值为10°左右。
▲ 表1 胫骨平台的生理后倾角测量研究（来源《osteotomies aroundthe knee》）
1.2 胫骨的后倾由骨性和软组织结构共同构成
胫骨的后倾实际并不由骨性结构单独构成，除外骨性结构，股骨和胫骨之间还有不显影的软骨和半月板。因此，在X线上胫骨股骨似乎并不直接发生接触。如果将这两个膝关节的衬垫考虑在内，那么这个考虑进软组织的「真正的」胫骨后倾角会较前减少6°[1]。
▲ 图1 即便是轻度OA患者的X线上，胫骨股骨并不直接接触
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2.胫骨后倾角与膝关节稳定性
2.1 膝关节过伸
后倾角的减小可以引起膝关节的过伸，大家相对比较熟悉。
▲ 图2 后倾角的减小会引起膝关节过伸
2.2 前后向稳定性
胫骨后倾角的变化还会显著影响膝关节的后向稳定性。
当后倾角增大时，负重下的胫骨之于股骨会有前移趋势，这样会增加前交叉韧带（ACL）的负担；但在后交叉韧带（PCL）功能不全的患者中，通过屈曲截骨（Flexion Osteotomy）人为增大后倾角则可用于缓解轻度PCL不全带来的胫骨后移趋势。
类似地，当后倾角减少时，负重下的胫骨之于股骨后移趋势增加，这样会增加PCL的负担；但在ACL功能不全的患者中，通过伸直截骨（Extension Osteotomy）人为减小后倾角，可用于缓解ACL不全带来的胫骨前移趋势。
▲ 图3 胫骨后倾角的变化会影响膝关节前后向的稳定性
Agneskirchner 在2004年进行了一项研究[2]，人为切除PCL后，测量不同屈曲角度（0,° 30°, 60°）下膝关节的前后向移位，结果发现：
不作截骨时，胫骨因为切除了PCL而发生了明显的后向移位（最左一组柱形）。
5°的屈曲截骨所带来的胫骨前移趋势，就足以中和掉PCL切除所引起的胫骨后移趋势。
而随着屈曲截骨角度的继续增大，到了15°，20°时，即便患者PCL功能不全，胫骨相对于股骨发生的是前移趋势。
▲ 图4
同样地，Bonnin在1994年的一项研究发现[3]，ACL切除后的膝关节在单足70kg负荷下，每增加10°后倾角的会引起胫骨6.8mm的前移，也会显著影响胫骨的前移力量。
因此，我们同样可以用后倾角来处理ACL的功能不全。如果某些患者存在ACL功能不全以及后倾角过大，单纯采用ACL重建，移植物持续处于较高的前向应力下，手术注定会失败，这也是运动医学中常常提到的「骨保护韧带」的理念。
▲ 表2
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3.内外侧平台的后倾角
内、外侧平台的后倾角需要区别对待。
在临床上，后倾角的异常既可以发生在单侧平台，也可以发生在双侧胫骨平台。因此评估时，需要将内、外侧胫骨平台进行分开考虑。X线片侧位片有时候会因为重叠难以判断，对于详尽的评估还需要参考CT上内、外侧平台的矢状切面。
▲ 图5 外侧平台后倾角正常，内侧平台后倾角异常
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4.病例展示
这例患者24岁，1年前外伤后采取保守治疗，但是出现了行走不稳，过伸膝、后交叉韧带功能不全，前内侧平台还有内翻：
▲ 图6
▲ 图7
▲ 图8 膝关节过伸 轻微的胫骨下沉
▲ 视频1 前后稳定性
▲ 视频2 侧向应力试验
在设计截骨时，我们要综合考虑患者的内侧髁内翻和PCL功能不全，所以我们最终选择了内侧髁的截骨。在内侧张开的基础上，加大前方撑开，使得反转的后倾角恢复并增大，从而增加胫骨的前移趋势，以缓解PCL功能不全。
▲ 图9
▲ 图10
▲ 图11
术后的过伸膝得到了纠正：
▲ 图12
▲ 视频3 术后侧向应力试验
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5.疗效及总结
我们以一项Lobenhoffer的临床观察结尾。
他总结了37例存在后向或后外向不稳的患者。其中，32例的随访时间大于2年，当中的24例此前有1-4次的韧带重建手术史，平均年龄34岁，接受截骨后，Lysholm评分从术前的47提高到了术后的78，Tegner由术前的2.4变为术后的3.8。
最后这组患者只有11例（33%）仍然接受了二期的PCL/PLC重建，这意味着有66%的患者可以免于二期手术
而这些患者中仍然有33%需要韧带重建，则说明在韧带不全的患者中，后倾角调整对于交叉韧带的中和作用有限，并非可以完全替代。
这类患者的多次韧带手术失败史验证了「骨保护韧带」的理念，作者称「No ligament procedure will survive if osseous deformity works against it」。
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