摘要
各位同道,大家好!为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念,KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天为大家带来「实战演练『Miniaci 法』进行截骨术前计划」,为您介绍方法的原理,并通过病例展示如何利用这种方法进行截骨设计。同时,本文也阐述了这一方法的优缺点。
1.「Miniaci法」的原理
与此前介绍的「机械轴法」和「FTA法」一样,「Miniaci法」也用于截骨的术前计划,但该方法试图在术前完整再现术中截骨实际撑开过程的力线变化。
「Miniaci法」的实施步包括:
确定当前的下肢机械轴(Mikulicz Line)
确定截骨后的目标机械轴:该轴在膝骨关节炎患者中通常通过Fujisawa点【点击了解:Fujisawa点】
选定截骨起点和合页点,连线即为截骨位置
测量旋转角度和撑开距离
在对其进行进一步介绍和讨论前,我们首先通过一例病例的演示来理解其原理。
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2.病例演示
2.1 确定当前的下肢机械轴
女性患者,44岁,右膝关节症状为主,通过下肢机械轴可见其力线明显内翻。
▲ 图1 当前下肢机械轴
2.2 确定截骨后的目标机械轴
接下来是确定术中截骨矫形后的目标机械轴。
对于膝骨关节炎的患者,前文介绍过,目标机械轴应该通过膝关节的稍稍偏外侧。Fujisawa点(由内而外62.5%位置)是常用的参考点。下图所示的青色直线为截骨后的目标机械轴,其通过Fujisawa点。
▲ 图2 红线为当前机械轴,青线为目标机械轴
2.3 选定截骨起点和合页点,确定截骨位置
截骨的起点在术中实际操作时,需要对照钢板的位置进行选取,但在术前计划时,近似选在胫骨近端干骺端即可。
合页点选取在上胫腓联合处,影像片的选取比较方便,但术中实际操作时,是将用手按住钢板,同时按住上胫腓联合处充当「手指」导航,引导克氏针的方向。
▲ 图4 透视确认截骨起点和合页点的位置
2.4 测量旋转角度和撑开距离
「Miniaci法」实施时,截骨远端会随着合页点进行旋转,当下肢机械轴通过Fujisawa点时,旋转终止。此时,撑开的截骨区角度可以直接在片子上进行测量。
当然如果像下图一样使用软件,会直接给出计算结果:一共矫正14.6°,撑开的距离也在软件中直接给出为16.5mm,与1mm=1°基本相符。
▲ 图5 Miniaci法的过程,实施完成后下肢机械轴达到目标机械轴
▲ 图6 这例患者最终的撑开角度与术前计划基本吻合
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3.「Miniaci法」的不足之处
手工操作比软件困难
不难发现,「Miniaci法」借助软件的帮助,其过程显得并不困难。但是在手工测量时,却需要对X线上的股骨、胫骨的轮廓进行描摹,而后使用剪刀来模拟截骨,耗时耗力;对于某些JLCA较大的患者来说,还需要考虑应力位下内/外侧关节间室的接触问题,更增加了操作的复杂性。所以,它难以成为大多数医生的临床常用术前计划方法。
系统的术前测量仍是必须
「Miniaci法」本身并不包含系统性的下肢机械轴评估和测量,其测量结果是通过模拟术中截骨旋转后,直接测量得到的。因此在实施「Miniaci法」时,已经默认医生至少知道畸形的位置是位于股骨还是胫骨,否则其后的合页点和截骨起点将无法进行选择。
因此,「Miniaci法」是在「机械轴法」进行系统测量后,可实施的一种更为详尽、精准的术中模拟,二者无法进行彼此替代。此外,在实际临床中,医生需要对患者心中有数,诸如「这个患者是什么畸形、几度畸形、位置在哪」这种问题不光可以作为术中的参考,也有利于与患者的沟通和学术场合的同行交流。
就这个患者而言,我们在实施该方法前,已经通过「机械轴法」进行了系统的测量,得知了畸形的类型和位置:
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4.「Miniaci法」的优点
「Miniaci法」虽然有诸多不足,但是这种方法是基于计算机原理的一种实时术中模拟,因此相比「机械轴法」更为精准。
在计算机软件的帮助下,将会更加直观,也更有利于截骨的示教。因此,即便我们未来不会对每一例患者都使用「Miniaci法」来进行计划,我们都需要理解其原理并知道其操作方法。
计算机辅助下的术前计划和术中导航是截骨未来的发展方向,不久的未来,「Miniaci法」以及原理就会成为各位骨科医生截骨的好帮手。
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