上肢创伤5-胸锁关节损伤评估

概述

评价锁骨部损伤应遵循创伤骨科一般评价原则。锁骨部损伤多是高能能量急性损伤，锁骨毗邻胸、颈、头部，如果伤及头颈胸，可导致患者迅速失代偿。怀疑上述锁骨周围区域有损伤，与任何创伤患者一样恰当检伤分类，首先确保气道通畅（图）、呼吸和循环稳定，以及适当的颈椎固定，患者经初步勘验稳定后，即开始对锁骨损伤进行详细检查。

保持气道通畅

锁骨作为上肢肩胛带与胸骨之间连接支柱，可在关节处或沿轴任何部位受损伤。不同部位损伤治疗方式有很大不同，因此，在确定治疗方案前，判别锁骨损伤部位非常重要，检查顺序从内至外：即胸锁关节(SC)→肩锁关节(AC)。

锁骨部损伤检查顺序（内→外）

胸锁关节脱位检查

胸锁关节及毗邻

锁骨关节(SC)是锁骨最内侧的关节，连接胸骨和胸壁。SC脱位是肩胛带罕见的损伤之一，Cave在1958年专著中数据（图），SC脱位占所有关节脱位1%，仅占所有肩胛带脱位的3%。脱位可发生在前或后方，前脱位更为常见。

Cave 1958年专著

Nettles和Linscheid报道了60例SC脱位，前脱位比后脱位更常见，前脱位57例，后脱位3例，为20:1。

Nettles 前:后脱位=20:1

Nettles JL, Linscheid R. Sternoclavicular dislocations. J Trauma. 1968;8(2):158-64.

Williams和Ramsey主编《肩肘手术技术》中，Kalandiak引用Rockwood专著数据，前脱位也比后脱位常见，但比例为3:1（135前脱位， 50 例后脱位）。但多数认为，真实比例很难确定，因为前脱位往往未纳入治疗与报告，而后脱位改变了纵隔结构有一定危险，因此，治疗和随访更积极。

《肩肘手术技术》

Kalandiak引用数据

Kalandiak SP, Spencer EE Jr, Wirth MA, Rockwood CA. Acute repair and reconstruction of sternoclavicular dislocation. In: Williams GR, Ramsey ML, Wiesel BB, editors. Orthopaedic techniques in shoulder and elbow surgery. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2010. p. 118-140.

Steven P. Kalandiak

Charles A. Rockwood

胸锁关节脱位分级

胸锁关节脱位意味稳定关节的韧带结构损伤，胸锁韧带和肋锁韧带是最重要的两个稳定结构。

胸锁关节主要韧带

与其他韧带结构一样，SC关节韧带的损伤程度从简单的拉伤到完全撕裂。依据程度可分为3度:

韧带损伤基础分类

1°损伤:胸锁与肋锁韧带拉伤、拉长或不完全撕裂。

2°损伤:锁骨内侧前向或后向半脱位，胸锁韧带完全断裂，肋锁韧带部分撕裂。

3°损伤:胸锁和肋锁骨韧带完全撕裂，伴随锁骨内侧自胸骨柄脱位。

病史

大多数胸锁关节脱位为高能量所致，如车祸、从高处坠落或对抗性运动。导致胸锁关节（SC）脱位可以是直接暴力所致，也可以是间接暴力。多数认为高能量是导致肩锁关节脱位的必要条件，轻微暴力不足以造成胸锁关节韧带损伤，应仔细追问病史。80%肩锁关节脱位为机动车碰撞所致或对抗性体育运动。有报道由于韧带松弛非创伤胸锁关节脱位，如Ehlers-Danlos综合征（先天性结缔组织发育不全综合征）。

Edvard Laurits Ehlers

 (丹麦1863–1937) 

Henri-Alexandre Danlos 

(法国1844–1912)

Ehlers-Danlos综合征皮肤表现

直接暴力

暴力直接作用于锁骨内侧造成肩锁关节后脱位（图），如：车祸中驾驶员锁骨直接与方向盘相撞，或运动中一方运动员锁骨与另一方运动员相撞。直接受撞击部位可以有淤青或擦伤，提示为直接暴力撞击。直接暴力几乎不导致前脱位。

直接暴力导致胸锁关节后脱位机制1

直接暴力导致胸锁关节后脱位机制2

间接暴力

间接暴力作用于锁骨接近肱盂关节部分，间接暴力可导致胸锁关节前脱位或后脱位。脱位方向为伤者感受外力矢量反方向，如伤者肩部受由前向后的外力，锁骨向后移位导致胸锁关节前脱位（图），相反伤者感到肩后部遭受外力，可造成锁骨内侧向后脱位。肩胛带前外侧受间接间接暴力撞击，局部同样可有淤青或擦伤，预示此部位为受力区域。伤后部分患者能回忆起肩部受到了由内向外的外力，并能与胸锁关节前或后脱位相对应，但难以复述暴力速度和高低。

间接暴力方向与前后脱位

间接暴力致胸锁关节前脱位机制

接暴力致胸锁关节后脱位机制

体格检查

怀疑胸锁关节脱位的患者应在坐姿或半卧位进行检查。这是评估任何疑似锁骨损伤患者的最佳位置，因为重力会拉低手臂加重任何畸形。

胸锁关节前脱位

可以看见锁骨内侧明显前突，应仔细检查评估突出局部皮肤状况，忽视皮肤受压程度有可能出现局部坏死。“危险”皮肤的状态包括皮肤紧绷、变白，甚至坏死，如果皮肤出现这些情况，应考虑急诊复位锁骨解除软组织张力。

左侧胸锁关节前脱位

触诊锁骨突出部位可粗略了解锁骨内侧突出程度和皮肤张力，但患者感觉很痛，不应反复触诊。伤者仰卧伸展同侧上肢可加重锁骨前突，畸形更加明显。牵引患侧上肢，对锁骨内侧施以向后的力，有可能使胸锁关节前脱位复位，但有再脱位的可能，前脱位比后脱位更不稳定。

胸锁关节前脱位牵引复位

胸锁关节后脱位

后脱位畸形不如前脱位明显。SC后脱位的患者，当脱位下方软组织膨胀时，局部仍可能显示“前凸”。触诊局部可以辨别突出的锁骨内侧、胸骨角或/和肿胀的软组织。与前脱位一样，活动同侧上肢也可导致疼痛增加，但后位脱位往往是固定的畸形，并不能加重畸形。检查胸锁关节后脱位同时应评估其后方纵膈结构，气管、食道、大血管、臂丛均与SC关节相邻。

左侧SC后脱位压迫头臂静脉

Ponce等影像解剖学研究，测量SC关节后侧与相邻纵隔结构之间的距离(图)。作者发现，许多心肺重要结构均位于SC关节后3 cm内，颈动脉、头臂静脉等结构距胸锁关节最近仅1mm。熟知局部解剖、密切观察临床症状，如有静脉充血、吞咽和呼吸困难、声音嘶哑等症状，提示脱位压迫重要纵膈结构，应考虑脱位关节急诊闭合或切开复位，解除纵膈压迫。

Brent A Ponce

Ponce文献

Ponce BA, Kundukulam JA, Pfluger R, et al. Sternoclavicular joint surgery: how far does danger lurk below? J Shoulder Elb Surg. 2013;22(7):993-9.

影像学评估-X线平片 

前后位X线平片很容易识别胸锁关节，但由于肋骨和脊柱等影像重叠，胸锁关节准确关系实在难以辨别，外伤后初诊标准前后位胸片，双侧锁骨对比，有时可发现患侧锁骨内移，但准确性不高。

左胸锁关节后脱位

上患者CT显示左胸锁关节后脱位

McCulloch等观察3例胸锁关节脱位X线片，指出标准前后位胸片测量锁骨内侧端，锁骨内侧锁骨头上下（头尾）宽度超过50%，提示胸锁关节脱位可能，可作为筛查参考。

Patrick McCulloch 

右侧胸锁关节前脱位

右锁骨内侧端直径＞左侧

McCulloch 文献全文

McCulloch P, Henley BM, Linnau KF. Radiographic clues for high-energy trauma: three cases of sternoclavicular dislocation. Am J Roentgenol. 2001;176(6):1534.

特殊投照位片

当普通平片诊断尚不明确时，需要辅助特殊投照位成像。胸锁关节特殊投照摄片比较多，最常用特殊投照是Rockwood(图)在1975年描述的“巧合位（Serendipity view）”片。

Charles A. Rockwood

Serendipity位片拍摄体位

“巧合位”是Rockwood命名，因纯属偶然发现可诊断胸锁关节脱位。拍摄时，患者仰卧，X线球管对准胸骨柄以40～45°倾角拍摄 (图)，X射线片盒必须足够大，以容纳双锁骨中间部分。阅片时，沿着两个锁骨轴线画一条水平线。

Serendipity位片评估

前脱位：受影响锁骨的内侧将突出在水平线之上。

后脱位：受影响锁骨的内侧半部分将投射到水平线以下(图)。

由于X线不能准确垂直地投射于前后平面，因此“巧合位（serendipity view）”为临床医生提供了最接近的透视图。

Serendipity位片显示

右侧胸锁关节前脱位

CT检查

计算机断层扫描（CT）扫描能够获得良好轴位面图像，为识别胸锁关节脱位的最佳影像检查（图），CT成为评估SC关节及其周围软组织解剖细节的首选方式。

CT轴位示SC脱位压迫主动脉

CT冠状面示SC脱位压迫主动脉

CT矢状面示SC脱位压迫主动脉

除了提供脱位平面的多个轴位图像之外，CT扫描还能更好地辨别扭伤，脱位和锁骨内侧骨折。除了成为SC脱位诊断的金标准之外，许多作者在手术中使用CT，Sullivan等报道了2例SC后脱位，术中使用O型臂CT用于验证复位。静脉造影剂对比增强CT扫描，可高质量评估脱位对纵膈内血管系统的影响。

Jaron P. Sullivan

Sullivan文献

Sullivan JP, Warme BA, Wolf BR. Use of an O-arm intraoperative computed tomography scanner for closed reduction of posterior sternoclavicular dislocation. J Shoulder Elb Surg. 2012;21(3):e17-20.

磁共振成像评估

磁共振成像（MRI）也可用作诊断胸锁关节脱位技术。尤其是确定儿童和年轻人SC脱位和锁骨内侧机械性损伤诊断。与CT扫描一样，MRI也可以提供周围软组织详细信息如韧带，纵隔内重要结构信息，也可以对比造影。然而，MRI对比CT扫描，后者成像速度更快，符合急诊之需。

Carlos L. Benitez

Benitez文献

Carlos L Benitez.MR imaging of the sternoclavicular joint following trauma.Clin Imaging. 2004 Jan-Feb;28(1):59-63.

本节小结

胸锁关节脱位临床上比较少见，因其急性且存在严重远期并发症，受到关注。胸锁关节脱位后周围稳定结构被破坏，复位后关节不稳定，易再次脱位，需手术治疗。胸锁关节脱位，尤其是后脱位，X线片常存在骨影像重叠，无法清晰显示关节是否脱位而导致漏诊。CT能较好显示骨性解剖关系和纵隔解剖结构，可以明确关节是否脱位以及脱位程度，邻近结构有无压迫，是否伴锁骨或胸骨骨折，有无骨折碎片及碎片移位情况。