粗隆间骨折：侧位片复位到底有多重要？

股骨粗隆骨折对于老年患者而言，是毁灭性的事件，可能导致残疾甚至死亡。尽管在手术技术、麻醉和康复方面有所改进，但许多患者的治疗效果仍然很差。股骨粗隆间骨折手术治疗的目标是骨折达到良好的愈合。骨折固定后的稳定性取决于五个主要因素：骨质量、骨碎片几何形状(粉碎)、骨折复位质量、植入物选择和植入物位置。正确复位骨折是正确安装植入物的前提。以往的研究显示，前内侧皮质复位质量好的患者临床效果较好，并发症发生率较低。为了观察前内侧皮质的复位质量，在正位(AP)X线片可以检查颈干角(NSA)和内侧皮质支持(MCS)，在侧位X线片可以检查前皮质支持(ACS)。

本研究的主要目的是确定粗隆间骨折术后最重要的放射学参数，以预测骨折6个月后的位置和愈合情况。

方法

我们回顾了自2016年1月1日至2012年12月连续326例手术治疗的粗隆间骨折。纳入标准为股骨粗隆间骨折，采用动力髋螺钉(DHS)或股骨近端髓内钉(PFNA)固定。排除标准为随访时间<6个月，术后首次和(或)最后一次X线诊断(AP和侧位X线片)不包括对侧髋关节、病理性骨折、对侧髋关节手术患者、多发创伤患者和资料不全的患者。最终，我们纳入92名患者。

根据颈干角(NSA)、内侧皮质支持(MCS)和侧位前皮质支持(ACS)评价复位质量。对于MCS，近端骨折块位于骨干内侧为阳性，反之为阴性；对于ACS，近端骨折块位于骨干前面为阳性，反之为阴性。如果该复位被认为是解剖学上的复位，则评级为0，如果NSA位于外翻或MCA或ACS为阳性，则评级为1；如果NSA位于内翻或MCS或ACS阴性，评级为2 (如图1、2)。

图1

图2

使用螺钉尖端到股骨头顶端的距离(TAD)和Parker指数来评估植入物的位置。TAD小于或等于25 mm被认为是好的，并被评为0。Parker指数是一种放射学工具，它描述了假体在股骨头和颈部内的位置。它将股骨头在前后位(AP)和侧位X线片上分别分为三部分，也就是说植入物可以放置在股骨头内的9个可能位置，中心位置评为0级，AP位下方或侧位后方为1分，AP位上方或侧位前方为2分。

结果

在两组(A-满意结果和B-不满意结果)中，我们都有46名患者。骨质疏松症的程度在两组中平均分布(p=0.731)。A组13例采用DHS髓外固定，B组19例采用PFNA髓内固定。两组间植入物类型的差异无统计学意义(p=0.137)。A组有29例TAD<25 mm，B组有26例TAD<25 mm(p=0.335)。AP位下Parker指数显示每组40例患者均将种植体放置在股骨颈中央，侧位片显示A组43例在中央位置，而B组为40例(图3)。

图3

图4

我们比较了A组和B组在手术后和6个月后的放射学复位参数(NSA、MCS、ACS)， MCS差异有统计学意义(p=0.002)（图3、4）。A、B两组6个月后骨折愈合情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组骨折全部愈合，B组有5例骨折未愈合(p=0.028)。A组3例发生内固定失败，B组25例发生内固定失败(P<0.001)(图5)。

图5

讨论

在我们的回顾性研究中，我们比较了手术治疗的粗隆骨折6个月后放射学效果良好的患者(A组)和效果不满意的患者(B组)。本研究的目的是在术后第一次X线检查(AP和侧位片)中找出最重要的放射学参数，以预测半年后骨折的位置，以及最终位置对固定失败率的影响。

在我们的研究中，我们发现粗隆间骨折手术后第一次侧位片上ACS与6个月后骨折最终位置的质量有显著相关性，而AP位NSA和MCS则未观察到这种相关性。从这一数据可以看出，ACS对骨折半年后的位置起决定性作用。如果骨折在侧位(ACS)复位不良，会对AP位(MCS和NSA)的改变产生很大影响，从而导致不满意的结果。

许多生物力学和临床研究都研究了前皮质支持的重要性。有限元分析表明，即使已经建立了接触，近端碎片的方向向后也会导致后期移位，这在我们的研究中再次被观察到。前皮质复位的重要性是有理论支撑的，即骨折的这一部分不太可能粉碎骨折，而且骨折线在粗隆前部的位置是最标准的，因为高达85%的病例骨折线位于粗隆间线。A组骨折均在6个月内愈合，B组有5例骨折不愈合，差异有统计学意义。

考虑到我们的回顾性研究结果，我们可以得出结论，侧位片上良好复位是术后6月放射学结果良好的最重要的影响因素。通过对已知结果的分析，我们能够显示侧位片上ACS对粗隆间骨折 最终位置的决定性影响。

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