中文解读 | 后循环卒中机制研究：聚焦孤立性症状性基底动脉狭窄

Stroke mechanisms and outcomes of isolated symptomatic basilar artery stenosis

Edgar A Samaniego, Amir Shaban, Santiago Ortega-Gutierrez, Jorge A Roa, David M Hasan, Colin Derdeyn, Biyue Dai, Harold Adams, Enrique Leira

doi: 10.1136/svn-2019-000246

解读专家  张清华

医学博士，副主任医师，美国UCLA医学院访问学者，山东省立医院西院神经内科主任。中国卒中学会青年理事会理事；中国老年医学会神经科学专业委员会青委副主委；中国研究型医院学会神经科学专业委员会委员；山东省老年学学会常务理事兼神经科学专业委员会主委、康复委员会副主委；山东省医学会脑血管病分会委员；山东省医师协会临床细胞治疗委员会委员；山东省卒中学会出血性脑血管病委员会副主委。主要从事脑血管病、头痛、眩晕的科研与临床工作。曾获山东省科技进步奖三等奖1项，主持山东省自然科学基金及医药卫生科技发展计划，参与多项国家及省级课题，发表SCI论文及国内核心期刊论文多篇。

一、研究背景及文章梗概

目前认为，动脉粥样硬化性疾病是后循环卒中的主要原因¹，对于影响后循环的弥漫性动脉粥样硬化性疾病已有众多研究和报道。随着新的血管内治疗技术和设备的出现，针对后循环的治疗有了更多的选择和突破，迫切需要对后循环特别是基底动脉（basilar artery, BA）狭窄的发病机制进行更深入的研究²。

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Stroke mechanisms and outcomes of isolated symptomatic basilar artery stenosis”³，由爱荷华大学医院和诊所（University of Iowa Hospitals and Clinics, UIHC）Edgar A Samaniego等完成。作者针对孤立性症状性基底动脉狭窄（isolated symptomatic basilar artery stenosis, ISBAS）的患病率、自然史及血管造影特征等仍知之甚少的现状，回顾了91例症状性基底动脉狭窄（ISBAS）患者，对其卒中机制、侧支循环、狭窄程度及长度进行分析和研究。结论显示ISBAS最常见的卒中机制为动脉-动脉栓塞，基底动脉中段位置、狭窄≥80%以及不良的侧支循环是导致其预后恶化的重要因素。

二、研究方法

作者筛选爱荷华大学医院及其诊所2001至2018年间由基底动脉动脉粥样硬化性疾病导致的急性缺血性卒中（AIS）或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，纳入基底动脉狭窄率≥50%并排除有显著椎动脉或大脑后动脉动脉粥样硬化的患者（狭窄率≥50%）。梗死部位分为近端、中段和远端三个区域（Figure 1），卒中发病机制分为穿支动脉闭塞、血流依赖性/低灌注及动脉-动脉栓塞⁴（Figure 2）。侧支循环通过后交通动脉（PCOMs）评估（Figure 3）。复发性脑缺血性事件（TIA/AIS/死亡）为主要终点事件。

Figure 1. Basilar artery segments: proximal from the vertebrobasilar junction to the origin of the AICA, mid from the AICA to the origin of the SCA, and distal after the origin of the SCA.

Figure 2. Stroke mechanisms of ISBAS (infarction depicted in shadows). Schematic representation in the upper row and diffusion-weighted images depicting each stroke category in the lower row. (A.1) Deep pontine stroke secondary to an unstable plaque localised in the origin of a perforator. The stroke may occur due to decreased flow (a) or in situ thrombosis (b). (A.2) Midbrain stroke (arrow) due to occlusion of a BA perforator. (B.1) Flow-dependent/hypoperfusion stroke secondary to decreased blood flow in the mid and distal BA. The atherosclerotic plaque is located in the proximal segment. (B.2) Multiple strokes affecting the cerebellum, midbrain and thalami (arrows) in the setting of a flow-dependent high-grade stenosis. (C.1) Artery-to-artery thromboembolic occlusion of distal SCA and PCA branches secondary to a plaque rupture in the mid-basilar segment. (C.2) Thromboembolic strokes (arrows) in the left midbrain and right occipital lobe.

Figure 3. Axial magnetic resonance angiogram demonstrating the scoring system used to quantify the degree of collateral flow through the posterior communicating arteries (PCOM). In this case the right PCOM (arrow) is dominant (score of 2), and the left PCOM is hypoplastic (arrowhead) (score of 1). Absence of PCOM: score of 0.

三、研究结果

研究共筛选6369例AIS或TIA患者，91例（1.43%）存在ISBAS。其中，AIS患者73例（80.2%）、TIA患者18例（19.8%），女性患者29例（31.9%），中位数年龄66.8±13.6岁，平均随访时间2.7年。最常见的卒中发病机制为动脉-动脉血栓栓塞（33例, 45.2%），其次为穿支闭塞（21例, 28.7%）及血流依赖性/低灌注（11例, 15.1%）。良好结局患者出院时狭窄率明显低于mRS 3-6分的患者（78.3±14.3 vs 86.9±14.5, p=0.007）。Kaplan-Meier曲线显示狭窄率≥80%、基底动脉中段位置狭窄以及侧支循环不良的患者复发/死亡率更高。约13%的ISBAS患者伴有基底动脉完全闭塞。

四、研究结论及展望

不同于既往对于动脉粥样硬化性血管狭窄的研究，本研究的亮点是基于孤立性基底动脉狭窄的AIS或TIA患者，结论显示ISBAS并非TIA及AIS的常见原因（1.43%），60～70岁男性更易罹患，血管狭窄的进展与吸烟有关，动脉-动脉栓塞是其最为常见的卒中机制，基底动脉中段位置、≥80%的狭窄以及不良的侧支循环是导致其预后恶化的重要因素。

本研究病例来自爱荷华大学长达17年且90%为高加索人的前瞻性数据库，斑块测量应用了不同成像模式（DSA、CTA、MRA和TOF），因此结果和结论具有一定的局限性，对于发病机制的推断也不能完全确定，尚不能提出普适性的治疗方案，应根据情况进行个体化治疗。一项研究发现HRMRI可以识别斑块及基底动脉分支⁵，希望这种技术能更好地识别斑块的特征、发病机制及穿支情况，为基底动脉狭窄血管内治疗的临床试验筛选患者。

参考文献

1. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry. Ann Neurol 2004;56(3):389-98. doi: 10.1002/ana.20204 [published Online First: 2004/09/07]

2. Lee WJ, Jung KH, Ryu YJ, et al. Impact of stroke mechanism in acute basilar occlusion with reperfusion therapy. Ann Clin Transl Neurol 2018;5(3):357-68. doi: 10.1002/acn3.536 [published Online First: 2018/03/22]

3. Samaniego EA, Shaban A, Ortega-Gutierrez S, et al. Stroke mechanisms and outcomes of isolated symptomatic basilar artery stenosis. Stroke and Vascular Neurology 2019:svn-2019-000246. doi: 10.1136/svn-2019-000246

4. Derdeyn CP, Fiorella D, Lynn MJ, et al. Mechanisms of stroke after intracranial angioplasty and stenting in the SAMMPRIS trial. Neurosurgery 2013;72(5):777-95; discussion 95. doi: 10.1227/NEU.0b013e318286fdc8 [published Online First: 2013/01/19]

5. Jiang WJ, Yu W, Ma N, et al. High resolution MRI guided endovascular intervention of basilar artery disease. J Neurointerv Surg 2011;3(4):375-8. doi: 10.1136/jnis.2010.004291 [published Online First: 2011/10/13]