丘脑是皮质-基底神经节-丘脑回路的重要组成部分，作为传导中继站，与机体许多系统有广泛的联系。近几年越来越多的研究报道表明丘脑损伤与认知功能障碍密切相关，可导致包括记忆、学习、情感、执行能力、注意力、阅读能力等多个认知领域障碍[1]。影像学表现为双侧丘脑病变的病因主要有脑血管病、感染、脱髓鞘、代谢和中毒性脑病等。不同病因所致双侧丘脑病变的治疗不同，因此对于病因的鉴别十分重要。目前关于双侧丘脑病变的研究多为单种病因或个案报道，缺乏不同病因导致双侧丘脑病变的综合分析。现将我院收集的6例影像学表现为双侧丘脑病变的病例进行分析，以提高临床医生对影像学表现为双侧丘脑病变的相关疾病的认识。
1病例资料
例1，男，50岁。以“意识不清9 h”为主诉入院。患者9 h前无明显诱因突然出现意识不清，由家人送来我院。既往史:高血压、糖尿病病史。查体:神志不清，双侧瞳孔等大，d=4.5 mm，光反射消失，压眶无反应，疼痛刺激四肢不动，Babinski征(L:+,R:+)。头部CT:双侧丘脑、双侧中脑对称性低密度灶。头部MRI:双侧丘脑、双侧中脑可见对称性的长T1、长T2信号影(见图1)。诊断考虑基底动脉尖综合征，给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、降脂稳定斑块、控制血压、降糖等治疗，患者症状逐渐好转。
例2，女，48岁。以“意识障碍、行为异常1 m”为主诉入院。患者入院1 m前凌晨2点睡眠时突发大声喊叫、胡言乱语、手脚乱动、不认识家人，之后被送往当地医院行头部MRI检查，提示双侧丘脑异常信号，给予改善循环、营养神经等对症支持治疗，上述症状略好转，但仍有不认识家人、记忆力差及右手不自主摸索，为求进一步诊治入我院。既往史:糖尿病病史。查体:神志尚清，问话尚切题。定时、定向、计算力、记忆力减退。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。眼球左右运动充分，上视不能，下视不充分，无眼震。余颅神经查体未见确切异常。四肢肌力Ⅴ级。Babinski征(L:-,R:-)。头部CT:双侧中线旁丘脑低密度灶。头部MRI+DWI:双侧中线旁丘脑长T1、长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号;中脑脚间窝软脑膜表面FLAIR呈高信号，呈V征(见图2)。头部MRA:右侧大脑后动脉较对侧纤细。诊断考虑双侧丘脑梗死(percheron动脉闭塞)，给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、降血脂稳定斑块、降血糖等对症支持治疗，患者病情好转，仍有一定程度的记忆力、计算力减退。
例3，女，42岁。以“头痛8 d，胡言乱语3 d”为主诉入院。患者8 d前无明显诱因出现头痛，表现为双侧顶枕部紧箍样疼痛，持续性头痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无发热，无意识障碍，无视物旋转、复视，无耳鸣及听力减退，无言语不清、吞咽困难，无肢体麻木，无肢体活动障碍，无二便失禁，无抽搐，行头部CT检查，未见确切异常。3 d前21:30左右家属发现患者眼神异常、胡言乱语，行头部MRI检查示双侧基底节区及丘脑异常信号影。2 d前就诊于我院急诊，患者意识障碍症状时有加重。既往史:子宫肌瘤、贫血8 y，平素月经不规律，每次月经期约8 d，经量大，月经周期约20 d。查体:神志清楚，精神状态差，贫血貌，睑结膜苍白，颅神经查体未见异常，四肢肌力Ⅴ级，Babinski征(L:-,R:-)。头部MR平扫+DWI+增强MRV:双侧基底节区及双侧丘脑对称性异常信号影，直窦显示不佳，静脉窦血栓可能性大(见图3)。诊断考虑大脑深静脉血栓形成，给予抗凝、降颅压、营养神经等对症支持治疗后，患者头痛症状缓解，无意识障碍发作。
例4，女，22岁。以“精神异常6 m，口角歪斜1 m，头晕、走路不稳、言语增多1 w”为主诉入院。查体:欣快状态，言语流利，自发言语增多，MMSE:29分，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，余颅神经查体未见确切异常，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉无异常，Babinski征(L:+,R:-)，双上肢指鼻试验、轮替试验正常，跟膝胫试验稳准，Romberg征(+)，麦氏征(+)。头部MRI平扫+增强:双侧丘脑、脑干可见斑片状长T1、长T2信号影，增强可见斑点状强化(见图4)。诊断为急性播散性脑脊髓炎，给予激素、营养神经等对症支持治疗后，患者症状逐渐好转。
例5，男，60岁。以“糊涂、胡言乱语1 m”为主诉入院。约1m前家属发现患者糊涂、记忆力差、走路不稳，并逐渐出现胡言乱语、幻觉。糊涂、胡言乱语呈阵发性，每次持续数分钟，间期可与家属正常交流，但发作次数逐渐增加，发作持续时间逐渐延长。3 d前家属发现患者症状加重，为求进一步诊治入我科。患者平素好饮白酒。查体:神志恍惚，言语正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0 mm，光反应灵敏。眼球运动查体欠合作。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。四肢肌力Ⅴ级。四肢肌张力正常。BCR (L:，R:)，TCR(L:，R:)，PSR(L:+,R:+),ASR(L:+,R:+)。Babinski征(L:+,R:-)。感觉及共济运动查体无法配合。头部MRI平扫+增强示双侧基底节区、丘脑、中脑导水管周围见对称斑片状长T1、长T2信号，flair呈高信号，增强见斑点片状轻中度强化影(见图5)。诊断为Wernicke脑病，给予维生素B1等对症支持治疗，患者病情逐渐好转。
例6，女，27岁。以“双手颤4～5 y，加重0.5 y”为主诉入院。患者5 y来双手颤，右手先开始，生气紧张时加重，睡觉时不颤，体检发现肝硬化、脾大。家族史:爷爷、爸爸手颤。查体:神志清楚，言语流利，双眼K-F环(+)，颅神经查体未见确切异常，四肢肌力正常，四肢不自主抖动。头部MRI平扫+增强可见双侧壳核及丘脑T1等信号，T2及Flair序列病灶呈现对称性高信号，增强病灶无强化(见图6)。血清铜蓝蛋白降低。诊断为肝豆状核变性，限制铜的摄入，促进铜的排泄，患者病情无明显变化。
6例表现为双侧丘脑病变患者的临床特点、影像学表现、诊断及治疗情况比较(见表1)。
2讨论
丘脑对于人体功能至关重要，对机体边缘系统、上行网状系统、感觉运动系统以及大脑皮质的活动都有着重要的作用。丘脑在功能上主要包括:(1)处理唤醒和调节疼痛;(2)调节除嗅觉外的其他所有感觉域;(3)控制运动和语言;(4)促进认知功能;(5)调节情绪和动机[2]。
基底动脉尖综合征(Top of the BasilarSyndrome,TOBS)是由Caplan于1980年首次提出并命名[3]，是后循环缺血的一种较特殊类型，占缺血性脑血管病的7.6%。病变累及2 cm范围内以基底动脉顶端为中心的5条血管的分叉部位，即两条大脑后动脉、两条小脑上动脉和基底动脉顶端，此部位血管的闭塞可以出现其供血区域的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥等，呈双侧对称性或非对称性病灶。TOBS临床表现主要分为脑干首端梗死的症状、体征和大脑后动脉区梗死的症状及体征。前者包括瞳孔及眼位改变、眼球运动障碍、意识障碍、注意力和行为异常、异常运动和半侧投掷等。后者包括视物不清、视野缺损、皮质盲、失认、视觉失用、视物变形、运动及感觉障碍等[4]。CT或MRI影像学检查对TOBS的诊断具有重要意义，主要特征表现为双侧丘脑梗塞，CT上可见双侧丘脑对称性分布的低密度灶，即所谓的蝶形低密度[4]。除丘脑梗死外，中脑、小脑、枕叶和颞叶内侧也常见到梗死灶。治疗主要针对缺血性脑血管病的病因治疗，控制和预防危险因素。由于后循环梗塞病死率高，溶栓治疗在时间窗上可适当放宽，机械取栓术可作为临床治疗的一种选择。TOBS预后与梗死部位、范围和侧支循环建立速度有关。研究结果显示3 m改良Rankin量表评分较低者远期预后较好[5]。例1患者为中年男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病等脑血管病的危险因素，临床以意识不清为主要表现，影像学表现为双侧丘脑、双侧中脑对称性长T1、长T2信号影，符合基底动脉尖综合征的诊断，给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、降脂稳定斑块、控制血压、降糖等对症支持治疗后，患者症状好转。
双侧丘脑梗死临床少见。丘脑的血供主要来源于大脑后动脉及后交通动脉发出的穿支血管，分为四个区域:前部、旁正中部、下外侧部、后部，其中旁正中部由丘脑穿通动脉供血，存在一种特殊的解剖变异[6]，即双侧丘脑穿通动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段，其共同主干称为Percheron动脉(artery of Percheron,AOP)。该动脉闭塞后可导致双侧丘脑旁正中部梗死，伴或不伴中脑梗死，称AOP梗死，又称为AOP综合征。AOP梗死仅占所有脑梗死的0.1%～2%[7]。AOP梗死的临床表现复杂多样，典型临床表现为“意识障碍、垂直凝视麻痹、记忆力下降”三联征[8]。AOP梗死若中脑受累，临床表现除眼球垂直凝视障碍外，还包括肢体瘫痪、共济失调、眼睑下垂、眼球内收障碍、复视、瞳孔改变等[9]。此外，AOP梗死还有语言障碍、精神症状及癫痫发作的报道[10]。AOP梗死急性期头部MRI表现以双侧丘脑旁正中部蝶翼状DWI序列高信号改变为典型。伴有中脑受累时可见中脑上部腹内侧近脚间窝处DWI序列高信号改变，典型者呈中脑“V”字征，该征对AOP梗死具有重要提示意义。由于AOP纤细，血管影像学一般难以发现，一般根据缺血部位推测其存在。AOP梗死的治疗按急性缺血性脑卒中治疗原则，包括溶栓、抗血小板聚集、稳定斑块等。例2患者为中年女性，急性起病，既往有糖尿病病史，临床出现意识障碍、记忆力下降，查体发现垂直凝视麻痹，符合AOP梗死的三联征，影像学表现为双侧中线旁丘脑长T1、长T2信号，中脑脚间窝软脑膜表面呈V征，按急性缺血性脑血管病治疗，病情好转。
大脑深静脉血栓形成(Deep cerebral venous thrombosis,DCVT)约占脑静脉系统血栓形成的10%。脑深静脉系统包括左右两条大脑内静脉、基底静脉和由它们汇合而成的大脑大静脉即Galen静脉，最后引流至直窦，主要收集大脑半球深部的白质、基底节、丘脑、间脑、内囊、脑室脉络丛及部分小脑、脑干等的静脉血。故DCVT形成可出现双侧丘脑、基底节病变的症状。DCVT的临床表现与静脉梗阻的范围和程度有关。主要表现为意识障碍、癫痫、头痛，有时伴有神经系统局灶体征如失语、运动障碍、忽视、偏盲等。常见的危险因素包括:口服避孕药、产褥期、妊娠期、血液病、凝血系统异常、感染、抗心磷脂抗体升高、蛋白C和蛋白S缺乏症、自身免疫性疾病、脱水等，还有其他不明原因[11]。DCVT的MRV直接征象为受累静脉高血流信号缺失，恢复再通后静脉边缘模糊、血流信号不规则。DCVT的间接征象为双侧丘脑、基底节区对称性长T1、长T2信号，DWI、FLAIR均为高信号。因丘脑和基底节核团仅一条大脑内静脉回流，侧支循环差，而且灰质核团对缺血、缺氧敏感，故大脑大静脉和(或)直窦血栓形成时，造成大脑内静脉回流受阻，可出现双侧丘脑、基底节对称性的水肿、梗死甚至出血[12]。目前DCVT的治疗以抗凝为主，同时辅以降颅压、对症治疗及预防病因等综合治疗。尽早给予抗凝治疗能预防DCVT再次复发和明显改善预后。对于病因明确且临床症状改善的患者，可服用华法林3 m;对于病因不明的血液高凝状态患者，可服用华法林6～12 m;对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成患者，可考虑终身抗凝治疗[13]。例3患者为中年女性，急性起病，既往子宫肌瘤、贫血病史，临床表现为头痛、胡言乱语，影像学表现为双侧基底节及双侧丘脑对称性异常信号影呈长T1、长T2信号，直窦显示不佳，大脑深静脉血栓形成诊断明确，给予抗凝、降颅压、营养神经等治疗，患者症状好转。
急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)是一种以急性或亚急性起病，主要累及脑和脊髓的脱髓鞘疾病。该疾病是由免疫反应介导的，具有单相病程、多发病灶、病程发展快速等特点。ADEM临床诊断主要依靠病史、脑病的症状及神经影像学表现。多数患者发病前有感染、出疹和疫苗接种史，少数患者可无明显诱因。ADEM的临床表现与炎症脱髓鞘累及的部位和严重程度有关[14]。脑病常见症状包括意识障碍和精神行为异常。头部磁共振以长T1长T2异常信号影为主要特征，病变呈多发病灶、不对称性，分布于皮质下白质、脑室周围、脑干、小脑、丘脑等部位较多见[14]。ADEM易累及丘脑和基底节区[15]。ADEM的发病机制可能与以下机制有关:(1)分子模拟学说:感染或疫苗接种触发T细胞介导的细胞免疫反应，产生抗髓鞘碱性蛋白抗体，导致抗原抗体反应致脱髓销;(2)炎症瀑布反应学说:感染后引起中枢神经组织损伤，继发自身免疫反应，感染造成血脑屏障破坏，导致针对中枢神经系统的变态反应;(3)抗体的作用:ADEM患者血清中可检测到髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体和髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体，经过治疗后MOG抗体多消失，MOG抗体存在提示预后相对良好。例4患者青年女性，亚急性起病，以精神异常、头晕、走路不稳、言语增多为表现，影像学表现为双侧丘脑、脑干斑片状长T1、长T2信号影，增强斑点状强化，给予激素、营养神经等对症治疗，患者症状好转，符合急性播散性脑脊髓炎诊断。
Wernicke脑病(Wernicke’s encephalopathy,WE)是一种急性或亚急性的中枢神经系统营养障碍性疾病，由硫胺(维生素B1)缺乏所致，可导致严重神经功能缺失甚至危及生命。长期酗酒导致的慢性酒精中毒是维生素B1缺乏最常见的原因，最常见于中老年男性，尤其是长期(10 y以上)及大量(>0.2 kg/d以上)饮酒者。开始饮酒的年龄越小，发生的机率越大，临床表现也越严重。其次最常见的原因包括长期胃肠外营养、急性胰腺炎、消化性溃疡、恶性肿瘤、妊娠剧吐、器官移植等[16]。Wernicke脑病以“眼肌麻痹、共济失调、意识障碍”三联征为主要临床症状，部分报道有“四联征”，即在“三联征”基础上再加上多发性神经病[17]。但临床上具有典型三联征的患者仅占不到1/3，多数患者只出现1种或2种临床表现，部分患者可不具备上述任何症状。头部MRI典型表现为第三、四脑室及中脑导水管周围灰质、丘脑、乳头体等中线部位出现对称性异常信号，具有诊断指导意义，但亦有少见部位如双侧额叶皮质、双侧尾状核头等部位异常信号。早期诊断并治疗，其临床症状可在数小时内得以改善。但病情较重或诊断较晚的患者，多数在治疗2 w后症状才能逐渐好转，这可能与发生了脱髓鞘和血管病变有关[18]。由于维生素B1在糖代谢过程中的重要作用，因此，在临床疑诊Wernicke脑病但尚未补充维生素B1时，不能使用葡萄糖，可能会加重维生素B1的耗竭，使病情进一步恶化。例5患者为中老年男性，有长期饮酒史。临床出现三联征中的共济失调和意识障碍。影像学表现为双侧基底节区、丘脑、中脑导水管周围异常信号。给予维生素B1治疗后，症状好转，符合Wernicke脑病诊断。
肝豆状核变性又称威尔逊氏病(Wilson’s disease,WD)是一种常染色体隐性单基因遗传疾病，由ATP7B基因的突变而引起，血清铜蓝蛋白合成减少及排铜障碍，过量的铜不同程度地沉积在机体组织，如中枢神经系统、肝脏、肾脏、角膜等，引起各脏器形态结构破坏与功能改变，主要导致肝硬化和以基底节改变为主的脑部变性疾病[19]。多见于青少年，发病年龄多在5～35岁，主要临床表现为肝硬化、锥体外系症状、肾功能损害、角膜K-F环，偶有患者以闭经而就诊。神经系统的表现以锥体外系病变症状为主，包括僵硬、震颤、运动迟缓、肌张力障碍、构音障碍、吞咽障碍、共济失调、舞蹈症状、帕金森综合征等。震颤是WD患者最常见的神经系统症状之一，特征性震颤为近端肢体的不规则抖动。最常见的头部MRI表现为两侧豆状核对称性T2WI高信号，丘脑、内囊后肢、中脑、脑桥、大脑脚、小脑脚可出现对称性病灶。治疗手段主要包括饮食控制、药物治疗和肝脏移植等，基因治疗尚未成熟。若能早期诊断，早期低铜饮食和排铜治疗，患者可实现疾病缓解，并可获得良好的生活质量[20]。例6患者为青年女性，临床表现为锥体外系症状双手震颤，有肝硬化、角膜K-F环，血清铜蓝蛋白下降，头部MRI表现为双侧壳核及丘脑对称性病灶，符合肝豆状核变性诊断。
影像学表现为双侧丘脑病变的疾病有很多，根据患者的症状、体征、影像学特点，同时结合患者其他的辅助检查及既往史、家族史等进行鉴别。本文通过分析6例不同病因引起的双侧丘脑病变患者的临床资料，并对其临床特点、影像学表现、诊断及治疗情况等进行比较，旨在为临床工作提供疾病的诊断思路，减少误诊的发生。
文献出处：郝悦含,伍博晰,何志义.影像学表现为双侧丘脑病变的临床病例分析[J].中风与神经疾病杂志,2021,38(07):596-601.
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