呼吸困难是临床常见的就诊主诉，呼吸科值班时经常遇到患者突发呼吸困难。呼吸困难可由多种疾病导致，其中也包括了一些危及生命的疾病。下面就呼吸困难的相关鉴别诊断做一总结。
一、跑去看患者的路上：你需要考虑这 3 点
当多种疾病同时存在时给诊断和治疗造成困难，尤其是对于老年，多种疾病的患者。
呼吸困难的常见病因分类
二、看到患者时你要想到：不同症状有何临床意义？
呼吸困难的伴随症状和体征对不同诊断的提示
三、回来下医嘱：应进行哪些辅助检查？
合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断具有重要意义。
✦ 心电图：对于心肌缺血、心梗、心律失常等较为敏感，这类疾病诱发心功能不全导致的呼吸困难，心电图可为诊断提供一定的依据。
✦ X 线胸片：在鉴别心肺疾病引起的呼吸困难中仍是比较简便、快捷的方法，可清楚地显示心脏大小、形态、肺部及胸部病变，尤其在肺淤血、肺水肿、肺炎、气胸等疾病快速诊断中有重要作用。
✦ 利钠肽：BNP 以及 NT-proBNP 有助于排除充血性心力衰竭。欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，当 BNP < 100 pg/mL，NT-proBNP < 300 pg/mL 可排除急性充血性心力衰竭。而对于有症状的慢性充血性心力衰竭，BNP 需 < 35 pg/mL，NT-proBNP 需 < 125 pg/mL。据报道，当利钠肽检测为阴性，充血性心力衰竭排除率为 94% ~ 98%。
✦ 肌钙蛋白：如果有临床证据提示急性冠脉综合征可能是导致呼吸困难的原因，那么检测心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白 I 及肌钙蛋白 T）有助于诊断。肌钙蛋白的检测对于排除急性心肌缺血特异性高。反复测定肌钙蛋白对于急性心肌缺血的阳性预测值为 75% ~ 80%。
✦ D-二聚体：D-二聚体是血栓性疾病的诊断指标，主要用于鉴别肺栓塞。若 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L，基本可排除肺栓塞；当 D-二聚体 ＞ 0.5 mg/L 时，则高度怀疑肺栓塞。但是否诊断肺栓塞还要依据患者病史和其他检查结果综合判断。
✦ 心脏多普勒超声：心脏超声可准确评估心脏的大小、结构、瓣膜形态、活动度、心脏收缩和舒张情况、心功能等，对于心脏疾病的诊断鉴别具有重要作用，且简便易行。
✦ 肺脏超声：肺脏超声在鉴别心源性和肺源性急性呼吸困难中具有重要意义。当在胸部前外侧处进行肺部扫描时，如果广泛检测到声像图，即可诊断为弥散肺间质综合征，则提示即将发展为急性肺水肿。
✦ 肺功能：肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度、肺部疾患的严重程度及预后。
✦ CT 肺动脉血管成像（CTPA）：可特异性的诊断肺部血管性病变的临床目的。对肺动脉栓塞、肺动静脉畸形、肺动脉发育不良、肺动脉扩张、肺动脉瘤等多种疾病有极高的诊断价值。
✦ 核素扫描：怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气 / 血流扫描，梗死部位可出现相应的稀疏缺损区。心脏核素扫描可精确定位心肌缺血部位，为明确心脏病因做出诊断，同时可精确得出心功能，辅助判定是否为心源性呼吸困难。
✦ 心肺运动试验（CPET）：可监测呼吸困难的程度，客观评估呼吸困难的原因，有助于鉴别心血管疾病、呼吸疾病等所致的呼吸困难。
✦ 其他检查：深大呼吸、吸气有烂苹果味时查血酮和血气分析；怀疑血液相关疾病时，查血常规及凝血功能、骨髓穿刺检查等；怀疑尿毒症或化学毒物引起呼吸困难，需查肾功能及相关毒素检查；怀疑与脑部疾病相关时，需进行神经系统检查。
值得注意的是，在急性肺栓塞导致的相关的右心病变中，心脏肌钙蛋白以及利钠肽也可升高。肌钙蛋白在所有急性肺疾病中均可升高。一旦有继发的右心病变的证据，应立即行经胸超声心动图评估患者。
四、先应急处理常见问题：鉴别心源性与肺源性呼吸困难
心源性与肺源性呼吸困难均为临床上常见的急症，两种疾病均以呼吸困难为主要临床表现，但治疗原则却截然不同，且发病较急，需要在短时间内做出准确判断并给予针对性的治疗。因此，寻找简单、快捷、准确的鉴别方法具有重要的临床意义。
心源性、肺源性呼吸困难的鉴别要点
小结
呼吸困难是临床重症，一旦确认真实性需要给予高级响应。因多种病因均可导致呼吸困难，因此诊断呼吸困难极具临床挑战。床边心电图检查、血气分析、实验室检查及X 片是主要的检查方法。记住呼吸困难的鉴别诊断有三大要点：第一，一定要首先识别高危患者，排除心源性及肺血管因素；第二，呼吸及血源性疾病也应考虑其中；第三，重视精神障碍等所致的呼吸困难。掌握好这三点，鉴别呼吸困难轻而易举！
首发：丁香园呼吸时间
排版：美超
投稿：wangliya1@dxy.cn
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