作者：北京协和医院 史佳宇
审校：北京协和医院 范思远
突发意识障碍是神经科急诊常见症状。对于意识障碍患者，临床处理既要迅速，更要谨慎。
意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也受到明显的限制，掌握基本的急诊接诊思路对于患者病因的快速识别及有效处理十分重要。
① 起病形式及病程；
② 前驱症状及诱因；
③ 既往史及用药史。
① 内科查体：
生命体征：体温、呼吸、脉搏、心率、血压。
全身查体：一般情况：皮肤颜色、皮疹、出血点、外伤、水肿；心、肺、腹重点查体。
② 神经系统查体：
瞳孔大小、眼球运动、脑干反射（瞳孔对光反射、角膜反射、眼心反射、下颌反射、头眼反射）；
肢体活动、四肢腱反射、病理征及脑膜刺激征。
③ 眼底检查：
有无视乳头水肿、眼底出血。
④ 意识水平评估：
对于急性意识障碍患者，推荐使用Glasgow量表评估患者意识水平。
评分解读：15分意识清楚，13~14分轻度意识障碍，9~12分浅昏迷；3~8分昏迷。
注：
疼痛刺激点：指尖、斜方肌、眶上切迹。
肘部正常与病理屈曲的区别：肘部正常屈曲——快速、可变、远离身体；肘部病理屈曲——缓慢、刻板，上臂跨过胸部，前臂旋转、拇指握紧，下肢伸直。
① 即刻评估：
血液化验：指血血糖、血常规，动脉血气，肝肾功能，血电解质，血氨，炎症指标；
其他化验：尿常规；
影像及电生理检查：心电图，头CT。
② 后续评估：
影像及电生理检查：头MRI，脑电图，必要时评估头颈CTA、DSA；
脑脊液：脑脊液压力，脑脊液常规、生化、病原学；
其他：毒物/药物筛查、血培养、自免脑炎抗体等。
利用“MIDNIGHTS”原则进行快速病因鉴别：
肝性脑病：既往肝病病史，关注血氨、肝酶、血胆红素；
肾性脑病：既往肾病病史，关注血肌酐、血尿素氮；
电解质：高血钠、低血钠或血钠纠正过快，关注电解质水平及补钠史；
Wernicke脑病：既往大量酗酒、禁食、呕吐病史。
全身感染：前驱发热或其他血流感染表现，关注血象及炎症指标；
颅内感染：前驱头痛，查体脑膜刺激征阳性，关注脑脊液常规、生化、病原学。
苯二氮䓬类药物中毒：用药史。
颅内原发肿瘤：影像评估，关注脑脊液压力及其他结果；
实体肿瘤脑转移：既往肿瘤病史，关注脑脊液压力及其他结果。
自身免疫性脑炎：起病前可有癫痫、精神行为异常等，关注血及脑脊液自免脑炎抗体；
NMOSD：急性间脑综合征，既往脊髓炎或视神经炎病史，关注头MRI及血抗AQP4抗体。
血糖：低血糖/高血糖相关急性并发症；既往糖尿病或胰岛素瘤病史，关注血糖。
线粒体病：罕见，可有生长发育异常，关注家族史；
遗传代谢性疾病：罕见，关注家族史。
CO中毒：皮肤、口唇樱桃红；
有机磷中毒：瞳孔缩小；
酒精中毒：呼吸酒精味；
海洛因中毒：吸毒史；
脑外伤：头部或颈部外伤史，关注头CT。
缺血性卒中：既往脑血管病危险因素，如房颤；
脑出血：高血压病史，关注头CT；
蛛网膜下腔出血：关注头CT。
临床医生需在“字母原则”下进行进一步病因评估及病因纠正：
在无法明确有无颈部外伤史的情况下避免擅自移动患者颈部。
保持气道通畅。
确保呼吸充分，必要时辅助呼吸。
保证循环，警惕并积极处理休克。
测定患者指血血糖，如果不能检测但怀疑与低血糖相关，可予50%葡萄糖50 ml。
如有阿片类药物过量使用的提示，给予纳洛酮试验性治疗。
观察患者是否为癫痫发作，进行相应处理。
警惕中枢神经系统感染，高度怀疑应予经验性抗感染治疗。
计算Glasgow量表评分。
如呼吸异常、瞳孔改变或影像学证实脑疝形成，积极脱水降颅压，神经外科会诊评估手术。
在密切监测患者生命体征及Glasgow昏迷量表评分变化的同时，调查可能病因。
对于突发意识障碍患者的急诊接诊，重点强调病史采集及体格检查，这是诊断的基础；
Glasgow量表评分是评估意识障碍程度的常用评分；
意识障碍病因复杂，可利用“MIDNIGHTS”原则进行快速病因鉴别；
在“字母原则”下进行意识障碍的有序处理。
史佳宇
北京协和医院神经科
范思远
北京协和医院神经科
医学博士，2013年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。同年至北京协和医院神经科工作，历任住院医师、总住院医师、主治医师。
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