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王毅:周围神经病的诊断思路
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>《周围神经》
2022.09.06 河南
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周围神经病、肌病及颅内的多发性病变一直是神经内科比较难诊断的疾病类型。
面对周围神经病诊断的“一团乱麻”,我们的诊断应该遵循怎样的路径呢?
复旦大学附属华山医院神经内科王毅教授分享了他宝贵的诊疗经验,让我们一同学习下。
(点击文章结尾处的“阅读原文”观看完整视频内容)
在神经系统疾病的诊断中,我们遵循的顺序应该是首先确定是否为神经疾病,即“
定向诊断
”,其次是
定位、定性诊断
;
这里还需要注意的是
定期诊断
,也就是确定疾病的状态,是后遗症期、急性期还是稳定期,如急性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)丙球治疗也有时间窗;
最后是
功能诊断
,确定患者的功能处于怎样的状态,急性卒中NIHSS评分不同治疗方案也不同等等。
诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏
,病史、体格检查、辅助检查、对治疗的反应如何,分别是其中一张小图,通过对所有这些图的拼合,我们才能看到疾病的全貌。
然而拼图的过程也是非常困难的,病史问得对吗?
体格检查有没有疏漏?
辅助检查选择得对吗?
治疗的时间够吗?
剂量够吗?
所有这些都限制了拼图游戏的真实性。
只有每一张小图是清晰无误的,整体的拼图才能正确。
但一般在疾病早期,啥都没有,这图就非常难拼了。
一、解剖与生理
周围神经——12对颅神经,31对脊神经。
脊神经构成成分有躯体运动、躯体感觉、内脏运动和内脏感觉。
每根神经可能涉及运动纤维、感觉纤维(大纤维的深感觉、小纤维的痛感觉)和自主神经。
周围神经疾病的定位诊断不仅仅要定位在周围神经,定在哪一根神经,更要定位是运动损害、感觉损害还是自主损害。
大纤维的运动和感觉都是有髓纤维,我们要确定是脱髓鞘还是轴索,是远端还是近端的;
分布是对称的还是不对称的,是单发还是多发。
因此定位诊断没有那么容易。
为什么非要定不可呢?
因为不同的周围神经病累及的模式是不同的,不定位无法定性。
有髓鞘包绕的大纤维,无髓的小纤维(自主神经、痛温觉神经)。
他们各自有什么功能呢?
大纤维:
运动、深感觉
小纤维:
浅感觉、自主神经的无髓纤维
大纤维可以有髓鞘损害和轴索损害;
小纤维只有轴索损害。
从电生理上看,小纤维很难评估,现有方法也不是很可靠;
大纤维的传导速度是非常可靠的评估方法。
二、周围神经病的分类
可以从病因学、病理学、病程分类等等角度来分,我们从
构成的角度来分,可以分为如下两类。
1. 小纤维的周围神经病
2.大纤维的周围神经病
三、周围神经病的诊断步骤
第一步 病程判断
判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间
急性<1个月
1个月<亚急性<2个月
慢性
月衡量,>2个月的慢性
年衡量,>1年的慢性
—部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠
—急性对称性周围神经病虽然少见,但可危机生命,急性出现的运动和感觉障碍必须查找病因。
运动与感觉在判断病程中的意义
运动——芽生导致
—慢性周围神经病运动障碍轻
—慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象,运动障碍可以很轻,根据运动障碍判定起病时间常难确定
感觉——芽生导致
感觉障碍明显
但是,脊髓丘脑放大导致电生理与临床不匹配
诊断的后三步请戳下方图片,观看完整视频↓
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