▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
周某，男，时年49岁。
患者以“心悸13年，加重2月”就诊，既往长期西医药物治疗，近2月症状加重，为寻求中医治疗，遂于2016年1月19日至中山市中医院缪灿铭教授门诊就诊。
【首诊证候】
刻诊：患者精神疲倦，乏力，心悸，多于夜间发作，头痛，呈刺痛，巅顶部为主，睡眠差，多尿，大便烂。查体：BP：136/60mmHg。心率68次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，面色晦暗无华，舌暗淡，苔黄腻，脉沉滑。心电图示：心房纤颤。
【辨证论治】
中医诊断：心悸（气阴两虚，痰凝血瘀）。
西医诊断：心律失常-心房纤颤。
治法：益气养阴，活血化痰。
处方：党参30g、丹参15g、龙齿20g(先煎)、川芎10g、茯苓15g、麦冬20g、白芷10g、苦参10g、五味子5g、僵蚕10g、全蝎5g、法半夏10g 、甘草10g。水煎内服，共7剂，日1剂，温服。
【随诊过程】
二诊：2016年1月26日
患者心悸减轻，头痛好转，睡眠稍差，多尿、大便烂，每天2次。面色晦暗无华，舌暗淡，苔薄白稍腻，脉沉无力。原方去苦参、全蝎，加鸡血藤15g。水煎内服，共7剂，日1剂，温服。
三诊：2016年2月13日
患者精神明显改善，无心悸，无头痛，睡眠改善，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查心电图示：窦性心律，心电轴左偏。继续予原方7剂，定期随访，症状无反复。
病案分析：
本例患者病程日久，短期内症状加重，单纯西医药物治疗未能有效改善症状，缪灿铭教授以生脉散加减治疗获效。该患者久病体弱，正气亏虚，心气不足，鼓动乏力则心悸、精神疲乏；久病正气渐损，脾胃运化功能失常，致气血阴精生化不足，终致气阴两虚，阴虚则脉络不利，血行不畅，积而成瘀；脾气虚则水湿不化，聚而成痰，日久痰瘀互结，上阻清窍，不通则痛，故头痛；心气亏虚，心神失养，神不守舍，故眠差。舌暗淡，苔黄腻，脉沉滑揭示气阴两虚，兼有痰瘀。故辨证为气阴两虚，兼痰凝血瘀，治以益气养阴，活血化痰。
方中党参甘温，健脾益气，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热生津，用以为臣。党参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，生津止渴，为佐药。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复，故名“生脉”。又佐以茯苓健脾渗湿，法半夏理气燥湿化痰；川芎、丹参活血化瘀通脉；僵蚕、全蝎搜风活血通络，白芷散风除湿通窍；龙齿重镇安神；以甘草健脾和中，调和诸药。二诊患者心悸、头痛较前明显改善，继续依前法，因苦参性苦，《本草汇言》云“此药味苦气腥，阴燥之物，秽恶难服，惟肾气实而湿火胜者宜之若火衰精冷，元阳不足，及年高之人，胃虚气弱，非所宜也”故去之。现头痛减轻，中病即止，故去走窜之全蝎，改为既能活血亦能养血之鸡血藤，祛邪而不伤正。三诊患者诸症改善，无明显头痛等不适，经治疗后随访症状未反复。
现代药理研究证实：麦冬中所含的麦冬总皂苷可降低右心房的肌自律性和右心房的肌兴奋性，延长左心房肌功能不应期，说明麦冬总皂苷可以影响心肌的电生理特性[1]。苦参通过延长P-R和Q-T间期和抗β肾上腺受体达到抗心律失常作用[2]。
【按语】
心房纤颤的基本病机在于心之气、血、阴、阳之不足，加水饮、痰瘀为患，脉象多表现为心气不足，阴津亏虚，脾失健运，痰瘀形成，治疗注重益心气、养心阴、攻补兼施，兼去水饮、痰瘀、痰火之邪，综合论治。
“心悸”之病因复杂，涉及脏腑较多，其基本病机以心本脏亏虚为主，本虚与标实往往同时存在，辨证时当分清主次，标本兼顾。心为五脏六腑之大主，君主之官，“心悸”病位在心，但与肝、脾、肺、肾等脏腑关系密切。心悸虽以心本脏亏虚为主，但与脾的关系密切，脾为后天之本，气血生化之源，并主升清、濡养心脉。又以广东地处潮湿之地，心悸以气虚兼夹痰浊多见。故健脾益气养血为补心气之根本。而脾虚运化失司、聚湿成痰，痰浊阻滞有碍气血运行而成瘀，故气虚又往往与痰瘀并见。
缪教授认为心悸之治疗须治病求本，以益气健脾养心为首，同时辨证与辨病相结合，本例患者病程日久，气阴两虚，兼有痰瘀，故采用标本兼治之法，益气养阴、化痰活血并行，扶正祛邪，调整脏腑阴阳，取得良好的效果。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
参考文献：
[1]陈敏, 杨正莞.麦冬总皂苷抗心律失常作用及其电生理特性[J].中国药理学报, 1999, 11 (2) :161.
[2] 刘玉清, 宋晓东, 惠汝太.苦参的药理活性及临床应用[J].中国分子心脏病学杂志, 2003, 3 (4) :234-235.
【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】
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